Лимфаденопатия регионарных узлов

Регионарные лимфаденопатии

Регионарные лимфаденопатииВ статье рассмотрены заболевания, которые являются причиной регионарных лимфаденопатий: доброкачественный лимфоретикулез; чума, туляремия, сибирская язва; содоке; стрептобациллез; марсельская лихорадка; болезнь Лайма; грибковые инвазии; дифтерия; туберкулез; урогенитальный хламидиоз; орнитозе; респираторный микоплазмоз; первичный сифилис; пастереллез.

Доброкачественный лимфоретикулез

Доброкачественный лимфоретикулез (болезнь от кошачьих царапин, фелиноз). Инфицирование человека происходит в случае повреждения кожи котами, преимущественно молодыми (укус, царапина, лизание раны), нарушения целостности конъюнктивы глаза и иногда трансмиссивно – из-за укуса блох. исаны случаи болезни у пациентов после контакта с белками, собаками, козами, уколов клешнями крабов, колючей проволокой. Восприимчивость низкая. Как правило болеют дети и лица младше 20 лет, чаще осенью и зимой. Больные не представляют угрозы для окружающих. Локализация и форма болезни как правило зависят от локализации входных ворот. Выделят типичные формы, которые проявляются первичным аффектом (паппула-везикула-корочка) и регионарным лимфаденитом (рис. 1), и атипичные – глазная, поражение центральной нервной системы (ЦНС) или других органов. У больных с ВИЧ-инфекцией или другими иммунодефицитными состояниями заболевание может иметь генерализованную форму (бациллярный ангиоматоз).

Рис. 1. Диагноз – фелиноз, период разгара. Первичный аффект и лимфангит

Если входными воротами служит конъюнктива, в таком случае развивается глазная форма болезни (у 3-7% больных). На фоне лихорадки и интоксикации возникает отек век, конъюнктивы, развивается хемоз. На конъюнктиве век и переходной складке появляются серо-желтые узелки, которые часто превращаются в язвы. Значительно увеличивается в размерах, а потом нагнивает лимфатический узел, который находиться перед мочкой ушной раковины, с образованием свища, который оставляет после себя рубец. Иногда увеличиваются подчелюстные лимфатические узлы. Воспалительные изменения сохраняются на протяжении 1-2 недель; общая длительность болезни колеблется от 1 до 28 нед.

При бациллярном ангиоматозе возможно появление разнообразных высыпаний, тромбоцитопенической пурпуры, поражением костей, суставов, печени, селезенки, развитие генерализованной, в том числе висцеральной, лимфаденопатии на фоне ангиоматоза кожи, лихорадки и выраженной интоксикации.

Вскрывать лимфатический узел при фелинозе не рекомендуется по причине возможности формирования свищей. В некоторых случаях первичный аффект может отсутствовать, что значительно усложняет диагностику. Приведем пример из практики.

В середине сентября за медицинской помощью обратились родители с дочкой-подростком в связи с увеличением у нее подчелюстного лимфатического узла до размеров 5х3 см и субфебрильной температурой тела. Прием антибиотиков группы цефалоспоринов был безуспешным. Врач поликлиники назначил консультацию онколога и биопсию лимфатического узла. Ребенок заболел в начале сентября. Анамнез показал, что в августе семья отдыхала в Крыму, в последней декаде августа у девочки был день рождения, ей подарили котенка.

Чума, туляремия и сибирская язва

Специфический регионарный лимфаденит, который возникает при таких наиболее опасных заболеваниях, как чума, туляремия и сибирская язва, следует дифференцировать с банальным  неспецифическим карбункулом с лимфаденитом, причинами которого могут быть инфицированная рана, фурункул, абсцесс, панариций, мастит, рожа и др. Регионарный лимфаденит часто имеет вид увеличенного пакета ЛУ – бубон с разными свойствами. Дифференциальная диагностика бубонов очень важная, поскольку при этих заболеваниях часто возникают ситуации, когда первичный аффект скрыт или полностью отсутствует (бубонная форма чумы, флегмона и др.).

Вспышка туляремии в Украине в середине 1990-х годов показала, что про нее не следует забывать. Тем более что первый случай диагностировали на протяжении почти 1 мес. Сибирская язва является обыкновенным заболеванием в нашей стране, причем случаи регистрируют практически ежегодно почти на всей территории Украины. Кожно-бубонная и бубонная формы чумы встречаются во многих странах мира. Вследствие туристической и экономической миграции населения зафиксировано немало случаев геморрагической лихорадки, висцерального лейшманиоза, малярии и др., поэтому существует вполне реальная возможность завоза чумы, своевременная диагностика и лечение которой позволят предупредить развитие эпидемических осложнений.

Изменения в общем анализе крови могут быть достаточно однотипными – лейкоцитоз разной степени выраженности и палочко-ядерное смещение, нейтрофилез при неспецифическом лимфадените и чумы и лимфоцитоз при туляремии. Также показатели общего анализа крови могут быть при сибирской язве. Поэтому дифференциальная диагностика регионарных лимфоузлов имеет важное значение.

Сравнительная характеристика гнойного лимфаденита и специфического лимфаденита при чуме, туляремии и сибирской язве представлена в табл. 1.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита и специфического лимфаденита при чуме, туляремии и сибирской язве

Признак	Чума	Туляремия	Сибирская язва	Неспецифический гнойный лимфаденит
Болезненность	++++	+	Отсутствует, анастезия	++-+++
Периаденит	+++	—	—	±
Контуры	Нечеткие	Четкие	Четкие	Нечеткие
Отек	Перифокальный, маскируется периаденитом	Отсутствует	Резко выраженный, распространен на всю анатомическую область с эффектом дальнейшего распространения	Незначительный, перифокальный
Кожа	Багрово-красная	Не изменена, при нагноении синюшная	«Венчик гиперемии» вокруг черного струпа (первичного аффекта)	Красная
Нагноение	Как правило, возникает на 8-10-е сутки	Непостоянно, возникает через 3-4 нед	Не бывает	Возможно на 4-6 сутки
Первичный  эффект	Редко при кожной форме в виде болезненной язвы с твердым, иногда черным дном	Часто, в зависимости от локализации: ротоглотка (чаще односторонний процесс с фиброзным налетом), кожа (язва, которая покрыта темной коркой со светлым ободком), конъюнктива (язвы с желтым гноем)	Макула-папула-везикула. В дальнейшем образуется язва с черным твердым дном и периферическим ростом (карбункул с «ожерельем» вторичных везикул при кожной форме)	Гнойный очаг (фурункул, панариций и др)
Интоксикация	++++	++	++	+
Лихорадка	Предшествует бубону	Предшествует бубону	С начало болезни	Возникает одновременно или после появления местных изменений

Следует отметить, что именно при этих заболеваниях степень интоксикации в последнюю очередь зависит от высоты лихорадки. Всем этим заболеваниям свойственна высокая температура тела, однако только чума, даже бубонная, сразу укладывает пациента в кровать, у него возможен даже бред. При туляремии у пациента может сохраняться частичная работоспособность, отмечается даже некоторая эйфория. У больных сибирской язвой также на протяжении нескольких первых дней может сохраняться частичная работоспособность, которая нарушается только в случае распространения отека на грудную клетку за счет дыхательной недостаточности, а при неспецифическом лимфадените – только в случае генерализованного процесса.

Содоке

Региональный лимфаденит часто возникает при заболеваниях вызванных укусами крыс (содока, стрептобациллез). При содоке в месте укуса появляется припухлость, гиперемия кожи, болезненность, увеличивается регионарный лимфатический узел или группа лимфоузлов, которые имеют плотную консистенцию, спаяны между собой и с прилегающими тканями. От зоны поражения, где могут образовываться язвы, очаги некроза, до увеличения лимфоузлов проходит отечная красная полоса – лимфангит. Местные изменения сопровождаются явлениями интоксикации, адинамией, выраженной миалгией, высокой лихорадкой, которая длиться 5-7 дней и постепенно уменьшается, сопровождаясь интенсивным потоотделением. При отсутствии антибактериальной терапии заболевание характеризуется рецидивным течением (от 6 до 20 приступов), разнообразными высыпаниями (макуло-папулезным, уртикарным, краснухоподобным) со сгущением в области первичного аффекта. Анемия, лимфоцитоз и эозинофилия – характерные изменения в общем анализе крови.

Стрептобациллез

Стрептобациллез начнается внезапно, с озноба и повышения температуры тела. Возникает головная боль, общая слабость, миалгия. В месте укуса как правило изменения не наблюдаются, но иногда в этой зоне возможна припухлость, небольшие язвы и региональный лимфаденит. У 75% больных в первые 3-е суток появляется макулезная сыпь, реже возникают петехии и пустулы. У половины больных в процесс привлекается большие суставы (артрит, артралгия). Может развиваться эндокардит. Частота приступов ниже, чем при содоке.

При заболеваниях, которые развиваются вследствие укуса крыс, в биоптатах увеличенных лимфоузлов обнаруживают гиперплазию лимфоидной ткани, мелкоклеточную инфильтрацию, однако они не являются специфическими. Возбудители могут быть выделены при посеве пунктата лимфатического узла.

Марсельская лихорадка

Подобные клинические проявления с характерными свойствами первичного аффекта и лимфаденита имеет марсельская лихорадка, которая достаточно широко распространена в Крыму, где ежегодно регистрируют десятки случаев. Заболевание человеку передается укусом клещей, которые как правило паразитируют на собаках. В месте укуса появляются первичный аффект в виде некротической язвы и регионарный лимфаденит. На 2-4-й день возникает полиморфное высыпание на туловище, лице, ладонях и подошвах, реже – везикулы. «Подсыпания» не характерны. Заболевание имеет преимущественно доброкачественный характер, а учитывая риккетсиозную природу, марсельская лихорадка чрезвычайно эффективно и быстро лечится препаратами тетрациклинового ряда.

Болезнь Лайма

Еще одним заболеванием, которое сопровождается развитием первичного аффекта и регионарной аденопатии, является болезнь Лайма. Резервуаром возбудителя в природе являются мышевидные грызуны, дикие и домашние животные, а также птицы. Передача боррелий человеку осуществляется через укусы иксодовых клещей. С места укуса со слюной клеща боррелии проникают в кожу, обуславливая развитие мигрирующей (часто кольцевой) эритемы в месте входных ворот. После размножения возбудителя в области входных ворот происходит гематогенная и лимфогенная диссеминация возбудителя в лимфоузлы, внутренние органы, суставы и центральную нервную систему.

Клиническая картина заболевания характеризуется полиморфизмом проявлений с поэтапным поражением кожи, центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, опорно-двигательного аппарата, общей интоксикацией, часто приобретает хроническое и рецидивное течение. Острое течение (от нескольких недель до 6 месяцев) имеет две последовательные стадии – ранней локализованной инфекции и ранней диссеминированной инфекции. Хроническая форма заболевания может длится пожизенно с периодами обострения и ремиссии. Первичный аффект и регионарный лимфаденит характерны для ранней локализованной инфекции, после диссеминации и при хронических формах заболевания увеличиваются все группы лимфатических узлов. Основные клинические проявления болезни Лайма в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 2.

Таблица 2. Клинические проявления болезни Лайма на разных этапах инфекционного процесса

Поражение органов и систем	Ранняя локализованная инфекция	Ранняя диссеминированная инфекция	Хроническая инфекция
Общие интоксикационные проявления	Гриппоподобный синдром	Общая слабость, недомогание	Синдром хронической усталости
Лимфатическая система	Регионарный лимфаденит	Генерализованная лимфаденопатия	—
Кожа	Мигрирующая эритема	Вторичная эритема и экзантема	Доброкачественная лимфоцитома кожи, хронический атрофический дерматит
Сердечно-сосудистая система	—	Атриовентрикулярная блокада, миокардит	—
Нервная система	—	Менингит, неврит, менингоэнцефалит, радикулоневрит, синдром Баннварта	Энцефаломиелит, радикулопатия, васкулит
Опорно-двигательный аппарат	Миалгия	Мигрирующая боль в костях, суставах, мышцах, первые атаки артрита	Хронический полиартрит

Классическим для болезни Лайма является развитие первичного аффекта в виде кольцеподобной эритемы с очагом воспаления в месте укуса клеща (напоминает колесо) с достаточно длительным центробежным ростом и региональным лимфаденитом (рис. 2). Ни эритема, ни региональный лимфаденит как правило не производят особых неудобств для человека, явления общей интоксикации выражены умеренно, температура тела преимущественно субфебрильная. Однако без лечения заболевание может приобретать затяжное и хроническое течение с поражением ЦНС, сердца и суставов.

 

Грибковые инвазии

В зависимости от вида гриба и его локализации в организме человека неодинаковая и степень выраженности лимфаденопатии – от малоболезненной, выраженной, плотной, не спаянного с окружающими тканями тонзилярного лимфоузла (например, при кандидозном тонзилломикозе) до резко болезненной с явлениями нагноения, характерным лимфаденитом, появлением множественных вторичных узлов вдоль лимфатических сосудов, которые становятся утолщенными и пальпируются как плотные шнуры (при глубоком микозе – споротрихозе). Для гистоплазмоза, кроме увеличенных шейных лимфатических узлов, характерно поражение лимфоузлов в медиадистальных и прикорневых зонах. Достаточно часто описывают лимфаденопатию при аспергиллезной инфекции. Как правило грибковая инвазия ассоциируется с тяжелым первичным или вторичным иммунодефиците (прежде всего ВИЧ-инфекция).

Дифтерия

Развитие двустороннего подчелюстного лимфаденита является характерным для дифтерийного поражения дыхательных путей. Лимфатические узлы при дифтерии значительно увеличиваются в размерах, умеренно болезненные, их контуры, как правило, нечеткие вследствие специфического отека и периаденита. В случае типичного течения заболевания установление диагноза не является сложным, учитывая характер изменений (наличие фиброзных налетов) на слизистых оболочках ротоглотки.

Туберкулез

При туберкулезе чаще поражаются лимфоузлы шеи, реже – других групп. У взрослых характерным являются поражения бронхиальных и мезентериальных лимфатических узлов, легких, плевры, что следует учитывать во время диагностики заболевания. у детей и подростков поражение лимфоузлов может возникать как проявление первичного комплекса (редко). В таких случаях преимущественно поражаются глубокие шейные лимфоузлы верхних и средних боковых участков шеи. Процесс, как правило, односторонний (чаще – правосторонний). Сначала лимфатические узлы мягкие, подвижные, с гладкой поверхностью, умеренно чувствительны во время пальпации. Позже присоединяется периаденит, образовываются конгломераты лимфоузлов, их подвижность ограничивается, поверхность становится бугристой, плотно-эластичной консистенции, спаянной с окружающими тканями. При казеозном распаде лимфоузлы размягчаются, кожа над ними становится гиперимированной, утончается, формируются свищи, после заживления которых остаются рубцы. Местные проявления сопровождаются общими симптомами – периодической лихорадкой и потливостью. Редко при туберкулезе возникают проявления мезаденита с картиной неспецифического раздражения кишечника или перитонита. При легочном туберкулезе возможно поражение лимфатических узлов средостения, бронхиальных и трахеальных лимфоузлов.

Урогенитальный хламидиоз

Урогенитальный хламидиоз – наиболее распространенная болезнь из группы заболеваний, которые передаются половым путем. Считается, что именно эта инфекция в 50% случаев является причиной бесплодия у женщин. Особенностями заболевания считают частичную ассоциацию с другими возбудителями урогенитальных инфекций, многоочаговое поражение, наличие тяжелых осложнений, тяжелое лечение. Течение заболевания в большинстве случаев характеризуется в том числе и подмышечной лимфаденопатией. Лимфаденопатию (преимущественно шейная и подчелюстная) хламидийного происхождения можно наблюдать и при орнитозе. Аналогичная лимфоденопатия сопровождает также и респираторный микоплазмоз.

Односторонняя паховая лимфаденопатия при наличии первичного аффекта свойственна первичному сифилису. Привлечение в процесс бедренного лимфатического узла является характерным симптомом кожной формы пастереллеза (заболевания группы раневых инфекций), который как правило возникает после укуса кошки, собаки и некоторых сельскохозяйственных животных. В месте входных ворот при пастереллезе появляется припухлость и покраснение кожи, болезненность при пальпации. В дальнейшем на этом месте появляются пустулы, наполненные мутным содержимым, формируется струп. В случае поражения глубоких слоев кожи возможно развитие флегмоны и абсцессов, иногда процесс может распространятся на кости, обуславливая развитие артрита или остеомиелита. В разгар не усложненного течения заболевания общее состояние больных остается удовлетворительным, температура тела не превышает субфебрильных цифр.

 

Классификация лимфаденопатий

Существует несколько классификаций лимфаденопатий, основывающихся на разных принципах. Основной из них является следующая:

Если увеличен один лимфоузел (или несколько лежащих рядом), лимфаденопатия носит название регионарной. Соответственно, данная лимфаденопатия по характеру является локализованной.

Локализованная лимфаденопатия может быть неопухолевого (чаще) и опухолевого генеза (лимфомы, лейкозы и другие лимфопролиферативные болезни крови).

Если диагностируется одновременное увеличение лимфатических образований и узлов, расположенных в разных и отдалённых анатомических областях (двух и более), говорят о генерализованной лимфаденопатии.

Используя другую классификацию заболеваний, связанных с увеличением лимфоузлов, можно выделить, что все лимфаденопатии делят на две большие группы — опухолевые и неопухолевые.

Для того чтобы точно сказать, какие лимфатические узлы считаются нормальными, необходима консультация специалиста. Заподозрить патологию лимфоузлов помогут следующие признаки.

Основные признаки и симптомы увеличения лимфоузлов (лимфаденопатии) независимо от природы заболевания:

• Увеличение размера лимфатического узла. Прежде всего, увеличенный лимфоузел (или нескольких лимфоидных образований) может быть прощупан или пропальпирован самим человеком либо лимфаденопатия выявляется при врачебном осмотре. Нормальные размеры лимфатического узла зависят прежде всего от возраста человека, локализации лимфоузла, состояния его лимфатической системы, перенесённых недавних заболеваний.

• Болезненность лимфатического узла. При лимфаденитах, как правило, лимфоузел болезнен при ощупывании, может быть более теплым, чем окружающая кожа. В тяжёлых случаях при гнойном расплавлении лимфатического узла возможен симптом флюктуации и выраженная болезненность.

При лимфаденопатиях также может отмечаться различной степени болезненность узлов. Но нередко встречается безболезненное (малоболезненное) увеличение лимфатических узлов, даже когда их размер весьма значителен и лимфатические узлы видны на глаз. Поэтому наличие или отсутствие боли в лимфоузле не даёт оснований делать окончательные выводы о тяжести и характере заболевания.

•  Плотность лимфоузлов. Плотность лимфатических узлов может быть различной, нормальные лимфатические узлы пальпируют как образования умеренной плотности. При лимфаденопатиях и иных заболеваниях лимфоузлов они могут приобретать патологическую плотность.

• Смещаемость по отношению к соседним тканям. При пальпации или прощупывании лимфатические узлы могут легко смещаться или быть неподвижно спаянными с окружающими тканями, образованиями и другими лимфоузлами. Данный симптом очень важен для постановки предварительного диагноза при лимфаденопатиях различного генеза, но также может оцениваться только врачом.

• Цвет кожных покровов над лимфатическими образованиями. Кожа над лимфоузлами при лимфаденопатии и лимфаденитах может изменять свой цвет (становиться красной, или гиперемированной, с синюшным оттенком) либо оставаться неизменной. Поэтому данный симптом очень важен и оценивается при осмотре больного с лимфаденопатией.

• Изменение формы лимфатических узлов, видимое на глаз. При значительной степени лимфаденопатии, выраженном воспаления при лимфадените или в сочетании с особенностями строения данной области тела лимфоузлы могут становиться видимыми на глаз. Иногда степень увеличения может быть весьма значительной (конгломераты из нескольких спаянных лимфоузлов при лимфомах). Часто первым симптомом, заставляющим человека обратиться к врачу, становится именно увеличение в области лимфатического узла.

Причины увеличения лимфоузлов (лимфаденопатии)

Каждая группа лимфоузлов отвечает за определенную анатомическую область. В зависимости от того, какой лимфоузел увеличен, часто можно сделать определённый вывод о том, что явилось первопричиной лимфаденопатии. Рассмотрим возможные причины увеличения разных групп лимфатических узлов.

Подчелюстная лимфаденопатия — одна из частых спутниц многих заболеваний, связанных с воспалением лимфоглоточного кольца, лор-органов, особенно проявляющихся гнойным расплавлением тканей (абсцесс). Заболевания нижней челюсти, воспаление слизистой дёсен и полости рта нередко сопровождаются подчелюстной лимфаденопатией.

Паховый лимфаденит (локальная лимфаденопатия) может быть вызван следующими заболеваниями и процессами:

• сифилитическая инфекция, вызванная специфическим возбудителем — бледной трепонемой;
• микоплазменная инфекция половых органов;
• поражение стафилококком и другой бактериальной флорой;
• кандидозная инфекция;
• остроконечные кондиломы при их инфицировании;
• мягкий шанкр;
• гонорея;
• ВИЧ-инфекция;
• хламидиоз половых органов.

Далее рассмотрим возможные причины увеличения лимфатического узла (узлов) и лимфаденопатии с локализацией в одной регионарной группе (регионарной лимфаденопатии):

• инфекционный воспалительный процесс в определенной анатомической зоне, например воспалительные заболевания лор-органов (ангина, обострение хронического тонзиллита, синусит, отит, фарингит), заболевания челюсти, пародонта, зубов, стоматиты и другие стоматологические заболевания, инфекционные заболевания с поражением органа зрения;
• воспалительные заболевания кожи и подкожной клетчатки (травма, инфицированная рана, панариций, рожистое воспаление, фурункул, дерматит, экзема);
• поствоспалительные изменения в коже и окружающей клетчатке вследствие укусов насекомых, животных или после их царапин на коже;
• осложнения после оперативных вмешательств также могут сопровождаться локальной лимфаденопатией и увеличением лимфоузлов. При этом воспаляются лимфатические образования, находящиеся на пути оттока лимфы из соответствующей анатомической зоны;
• опухоли различной природы и локализации по мере своего роста прежде всего вызывают увеличение ближайшего к себе лимфатического узла — сначала появляется локальная лимфаденопатия.

Другие причины лимфаденопатии:

• В ряде случаев увеличение лимфоузлов и лимфаденопатия могут быть следствием посещения жарких экзотических стран, в которых распространена специфическая местная инфекция, паразитарные заболевания и гельминтозы. Заражение данными патогенами вызывает местный или общий процесс, проявляющийся многими симптомами, в том числе лимфаденопатией.
• Длительный контакт с некоторыми животными и инфицирование передаваемыми ими инфекционными агентами также могут приводить к лимфаденопатиям разной локализации.
• Пребывание в эндемичных районах по заболеваниям, передающимся клещами, другими насекомыми.
• Другие причины инфекционной лимфаденопатии — лейшманиоз, туляремия, риккетсиоз, лептоспироз.
• Инфекции, этиологическими факторами которых являются лимфотропный вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы иммунодефицита (ВИЧ), гепатитов В, С, группа герпес-вирусов, токсоплазмы. Нередко у одного больного может присутствовать несколько антигенов данных возбудителей. Практически любые вирусы могут вызывать лимфаденопатию у человека. Наиболее частыми из них, помимо перечисленных, являются вирусы кори, краснухи, аденовирусы и другие вирусные агенты, вызывающие многие ОРВИ.
• Грибковые патогены при определённых обстоятельствах и резком снижении иммунитета способны вызывать как локальную, так и генерализованную лимфаденопатию (кандида, криптококкоз и другие).

Причины генерализованного увеличения нескольких групп лимфоузлов (генерализованной лимфаденопатии)

Генерализованная лимфаденопатия неопухолевого характера может быть вызвана следующими причинами:

• ВИЧ-инфекция (заболевание, обусловленное вирусом иммунодефицита) в период острой фазы инфекционного процесса часто протекает в виде распространённого увеличения лимфатических узлов.
• Инфицирование такими вирусными инфекциями, как краснуха, ЦМВ (цитомегаловирус), токсоплазмы и вирусы простого герпеса, часто проявляется генерализованной лимфаденопатией.
• Лимфаденопатия, являющаяся следствием реакции на введение вакцин и сывороток.

Факторы, имеющие значение при выяснении причины лимфаденопатии неопухолевого генеза:

• Наличие травмы, ранения конечностей, рожистого воспаления кожи.
• Связь увеличения лимфоузлов (лимфаденопатии) с известными локальными или генерализованными инфекциями.
• Случаи употребления плохо термически обработанного мяса, рыбы, молока (инфекции, передаваемые с продуктами питания).
• Профессиональные особенности — работа, связанная с сельским хозяйством, животноводством, охотой, обработкой шкур и мяса.
• Контакт с больным туберкулезом и возможное заражение микобактериями туберкулеза.
• Переливание крови в анамнезе, наркомания с использованием внутривенных вливаний.
• Частая смена половых партнёров, гомосексуализм.
• Применение в течение времени лекарственных средств (некоторые группы антибиотиков, гипотензивные и противосудорожные средства).

Другой большой группой генерализованных лимфаденопатий является поражение лимфатических узлов опухолевого характера:

• гемобластозы и опухолевые процессы лимфоидной ткани (лимфомы) Ходжкина и другие, хронический лимфолейкоз, миелолейкоз;
• отдалённые метастатические поражения лимфоузлов от опухолей, расположенных в тканях лёгкого, матки, молочных желез, простаты, желудка, кишечника, а также опухолей практически всех локализаций.

 

Такое явление, как увеличение лимфатических узлов весьма актуально на сегодняшний день. В медицине оно обозначается термином «лимфаденопатия» (ЛАП).

Выделяют следующие 3 основные причины увеличения лимфоузлов:

1) лимфадениты;

2) вторичные лимфаденопатии;

3) опухолевое поражение лимфоузлов:

•  лейкозы, лимфомы;
•  метастазы различных опухолей в лимфоузлы.

Наиболее частая причина увеличения лимфоузлов — увеличение при ответе на антигенную стимуляцию. Принципиально важным является то, какой характер имеет лимфаденопатия: местный (локальный, регионарный) или общий (генерализованный). Например, увеличение подколенных и паховых лимфоузлов на стороне поражения при гнойном процессе на стопе — местная ЛАП. То же самое можно сказать об увеличении подчелюстных лимфоузлов при ангине или стоматите. Увеличение шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов, например, при ВИЧ-инфекциии — общая ЛАП.

Лимфаденит — воспалительный процесс лимфоузлов, развивающийся вследствие ответа на бактериальные или вирусные возбудители, на их антигены.

Различают лимфадениты:

1)регионарные

•  локальные инфекции кожи и мягких тканей (бактериальные, вирусные, грибковые и т.п.),
•  болезнь «кошачьей царапины» (фелиноз),
•  сифилис,
•  поствакцинальные,
•  воспалительные процессы, инфекции зубов, горла, ротовой полости, половых органов и.т.д.,

2) системные (различные бактериальные, вирусные, грибковые и другие инфекции: инфекционный мононуклеоз,  ВИЧ, токсоплазмоз, иерсиниоз и т.д. ) лимфадениты. Лимфоузлы обычно болезненны, может быть гипертермия (повышение местной температуры).

Вторичные лимфаденопатии развиваются при заболеваниях с гиперфункцией иммунной системы:

•   коллагенозы, т.е. ревматологические заболевания,
•   саркоидоз,
•   аллергический дерматит,
•   реакции на лекарственные и химические агенты.

В настоящее время появились новые причины для ЛАП: силиконовые импланты, инъекции гиалорунидазы и ботокса, вживление золотых нитей, зубные импланты, искусственные суставы, татуировки, пирсинг и т.п. Иногда  в исследуемых лимфоузлах обнаруживается краситель, используемый для татуировки.

Лимфоузлы безболезненны.

Опухолевое увеличение лимфоузлов встречается при

•  различных гемобластозах (злокачественные заболевания системы кроветворения),
•  лимфогранулематозе,
•  неходжкинских лимфомах
•  других негематологических опухолях: рак легких, молочной железы, желудка и др.

Например, «классическим» метастазом можно считать «Вирховский лимфоузел» — метастаз рака желудка в надключичный лимфоузел слева. Другие «именные» метастазы: Шницлера (в дно таза), Крукенберга (яичники), сестры Марии Джозеф (Жозефины) (в область пупка) , Айриша — в подмышечные лимфоузлы.

Гематологические опухоли можно разделить на 2 подгруппы:

1) лейкозы, при которых не нужна биопсия лимфоузлов, диагноз ставится на основании анализа крови  и миелограммы (анализ костного мозга);

2) лимфомы, для диагностики которых обязательно гистологическое (морфологическое) исследование удаленного лимфоузла.

Лимфомы разделяют на две большие, принципиально отличные группы:

•  лимфома Ходжкина (лимфогранулематоз)
•  неходжкинские злокачественные лимфомы.

При негематологических опухолях увеличение лимфоузлов обусловлено метастазами в них. Увеличение лимфоузлов при опухолях имеет чрезвычайно важное значение, оно положено в основу классификации опухолей по стадиям.

Отдельно надо сказать о возможном увеличении лимфоузлов у детей первых лет жизни. В этом возрасте организм встречается и «знакомится» с большим количеством новых антигенов (пищевых, респираторных, лекарственных, инфекционных и т.д.), некоторые из которых могут вызывать незначительное увеличение лимфоузлов. Иммунная система ребёнка в это время работает более активно, чем у взрослого.

Под- или надключичные лимфоузлы увеличиваются почти всегда в результате опухолевых процессов (лимфомы, лейкозы и метастазы), лимфаденитов этой области практически не бывает. До установления точного диагноза не назначают электрофизиопроцедуры, местное тепло. При установлении предварительного диагноза «лимфаденит» назначается лечение, направленное на возбудителя инфекции.

Гематологи клиники «Хадасса» выступают против местного лечения лимфаденитов с помощью физиопроцедур, компрессов, прогревания. Логика такова: лимфаденит излечивается и без этих манипуляций, а в том случае, если это было начало опухолевого заболевания, эти мероприятия приведут к резкому обострению и прогрессированию опухолевого роста.

Как можно видеть, в некоторых случаях, простого общего анализа крови достаточно, чтобы объяснить причину увеличения лимфоузлов, например, выявление атипических мононуклеаров, выявление лейкозных клеток.

В других случаях могут понадобиться более сложные исследования (костного мозга, биопсия лимфоузлов и других тканей, иммунологические, генетические и молекулярные).

При подозрении на лимфопролиферативное заболевание (злокачественные заболевания лимфатической системы, такие как лимфома Ходжкина, неходжкинские лимфомы) необходимы:

• рентгенография органов грудной клетки,
• УЗИ органов и лимфоузлов брюшной полости и таза,
• УЗИ лимфоузлов.

С помощью этих методов определят размеры лимфоузлов, их плотность, кровоток в них, внедрение опухолей в соседние органы, гепатоспленомегалию (увеличение печени и селезёнки). Также проводится и биопсия (удаление с целью диагностики) лимфоузлов.

Для выявления висцеральной (внутренней) лимфаденопатии также используются:

•  компьютерная томография (КТ),
•  позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ-КТ),
•  магнитно-резонансная томография (МРТ),
•  изотопные (сцинтиграфия) и рентгеновские исследования.

ПЭТ-КТ является ценным методом, поскольку, кроме локализации, размеров, плотности и других неспецифических показателей лимфоузлов, этот метод выявляет специфическую активность, которая позволяет отличить реактивные неопухолевые лимфаденопатии от опухолевых.

Стандартных показаний к биопсии нет, каждый врач по совокупности всех признаков сам должен решать этот вопрос. В России некоторые врачи предлагают пользоваться правилом «1+1», т. е. биопсии подвергаются лимфоузлы размером более 1 см, если в течение 1 месяца эти лимфоузлы не уменьшаются или не приходят в норму. Иногда больные обращаются к врачу с такими резко увеличенными, плотными, безболезненными лимфоузлами, с симптомами интоксикации, что сразу же принимается решение о биопсии.

Наиболее часто биопсии подвергаются лимфоузлы, но лимфомой могут поражаться разные органы и ткани, в том числе, и нелимфоидные (селезенка, центральная нервная система, органы ЖКТ, кожа, кости, половые органы и т.д.). Если биопсия поверхностного лимфоузла не представляет сложностей, то для бипсии внутренних лимфоузлов может быть использована эндоскопическое вмешательство без разрезов, только с помощью щадящих проколов, для биопсии кости — специальная методика трепанобиописии и т.д.

Вопросов много, мнений относительно лечения также предостаточно. Однако, для правильной, точной диагностики причины лимфаденопатии на сегодняшний нельзя обойтись без современной диагностической аппаратуры, лаборатории, передовых технологий. К сожалению, данными возможностями располагают далеко не все медицинские учреждения на территории РФ. И неправильно поставленный диагноз может привести к необратимым последствиям.

Однако, данной проблемы можно избежать, обратившись в медицинский центр «Хадасса эйн-Керем», где в распоряжении квалифицированных врачей имеются все достижения современной медицины. Точная и своевременно проведенная диагностика позволит вам:

•  избежать врачебных ошибок и назначения некорректного лечения
•  быстро и со 100% точностью определить тип заболевания
•  получить мнение квалифицированных врачей с учетом самых современных методик
•  не откладывая, начать лечение (чем раньше оно назначается, тем больше вероятность полного излечения пациента)
•  всегда иметь возможность корректировки курса лечения в зависимости от полученных результатов анализов и обследований в процессе терапии

Лечение

Лимфадениты:

антибактериальная, противовирусная, противогрибковая, десенсибилизирующая терапия.

Вторичные лимфаденопатии:

лечение основного заболевания, т.е. причины, которая вызвала лимфаденопатию.

Гематологические опухоли:

специфическая химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия. В последние годы приоритет отдается таргетной терапии (от английского «target» — «цель, мишень»). Смысл такой терапии — подвести лекарственные вещества, источники излучения как можно точнее к опухоли, чтобы здоровые клетки не пострадали от токсического воздействия цитостатиков или радиоактивных изотопов. С этой целью используют моноклональные антитела, т.е.   вещества, которые прикрепляются только к одной группе клеток, имеющих на своей поверхности определённые рецепторы. При проведении лучевой терапии важным является точность попадания лучей, их разовая и суммарная доза, защита окружающих тканей.

Одним из инновационных препаратов, который с успехом применяется в клинике»Хадасса эйн-Керем», является «Зевалин». Это комбинированный препарат, в   котором моноклональное антитело, выполняющее роль проводника,  соединено с радиоактивным изотопом (иттрий-90), который является излучателем бэта-частиц. Моноклональное антитело по принципу «ключ и замок» присоединяется к опухолевой клетке, у которой есть на её поверхности определённые рецепторы («антенны»), а изотоп облучает злокачественную клетку, тем самым уничтожая её. Приставка «моно» в слове «моноклональный» указывает на то, что это антитело может присоединиться только к определённому виду рецепторов на поверхности клетки. Другие клетки, которые не имеют этого рецептора (CD20), не присоединяют к себе антитело, и следовательно, не подвергаются облучению.

Метастазы в лимфоузлы: в зависимости от ситуации применяются различные методы лечения, такие как хирургическое, химиотерапия, лучевое и т. д.

Увеличение лимфоузлов может быть обусловлено абсолютно разными причинами: от обычной реакции организма на вакцину или косметологическую процедуру, татуаж или ОРВИ до злокачественной опухоли, представляющей угрозу для здоровья и жизни. Отличить одно от другого зачастую под силу только опытному специалисту, владеющему современными методиками диагностики и лечения.