Маммарно коронарное шунтирование это

Результаты исследования клинических исходов у 1000 пациентов после аорто-коронарного шунтирования показали, что при выполнении реваскуляризации по поводу многососудистого поражения предпочтительно использование правой маммарной артерии, а не лучевой артерии. Доктор Эльфрида Рутманн (Ruttmann, Медицинский Университет Инсбрука) представила результаты исследования на конгрессе Европейского общества кардиологов.

По словам Рутманн, преимущества использования в качестве коронарного шунта левой маммарной артерии в сравнении с аутовенами давно доказаны – эта методика позволяет добиться снижения частоты повторных вмешательств и улучшения выживаемости пациентов. Однако левая маммарная артерия может использоваться для шунтирования только одной коронарной артерии, чаще всего передней межжелудочковой. При этом в вопросе о том, какую артерию целесообразно использовать в качестве второго артериального шунта до сих пор имеются разногласия.

« В последнее время стало модным использовать для шунтирования лучевую артерию. Ее просто мобилизовать – с этой задачей может справиться и ассистент. Однако при использовании лучевой артерии существует высокий риск вазоспазма, к тому же, она часто поражается атеросклерозом, особенно у пациентов с диабетом» — говорит Рутманн.

Результаты крупнейшего на текущий момент исследования по сравнению клинической эффективности коронарного шунтирования с использованием двух маммарных артерий или левой маммарной и лучевой артерии показали преимущества первого метода в отношении как ближайших, так и отдаленных результатов.

Недостатком проведенного исследования является отсутствие рандомизации пациентов. В связи с этим, для подтверждения его результатов требуется рандомизированное контролируемое исследование. В настоящее время именно такое клиническое испытание проводится в Австралии.

Использование статистических методов для повышения точность результатов исследования

Рутманн с коллегами провели анализ результаты лечения 1001 пациента, которым были выполнены операции аорто-коронарного шунтирования в период с 2001 по 2010 год. Всем было выполнено многососудистое шунтирование или с использованием двух маммарных артерий, или с использованием левой маммарной и лучевой артерии. Все операции были выполнены высококвалифицированными хирургами с опытом операционной работы более 6 лет.

Из всех пациентов, включенных в исследование, 277-ми было выполнено шунтирование с использованием правой маммарной артерии, 724-ем – с использованием лучевой артерии. Также накладывалось требуемое количество венозных шунтов. Для того, чтобы уменьшить влияние на результаты исследования отсутствия рандомизации, использовался парный анализ.

Первичной конечной точкой была выживаемость пациентов, а также частота сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений.

В общей выборке, до проведения парного анализа, различий между группами по выживаемости не было отмечено, однако частота сердечно-сосудистых осложнений была ниже среди пациентов, для шунтирования у которых использовалась правая маммарная артерия (p< 0,001). После проведения парного анализы было выявлено, что использование правой маммарной артерии не только снижает количество осложнений, но и позволяет улучшить выживаемость. Лучевая артерия подвержена спазму и часто поражается атеросклеротическим процессом Рутманн считает, что более высокая частота периоперационных инфарктов миокарда при использовании лучевой артерии связана с тем, что лучевая артерия подвержена спазму. По словам одного из участников заседания, доктора Таггарта, частоту вазоспазм можно снизить, если проводить предварительную обработку лучевой артерии раствором феноксибензамина. Более высокую частоту инсультов при использовании лучевой артерии доктор Рутманн связывает с необходимостью дополнительных манипуляций на аорте при создании проксимального анастомоза. Что касается лучших отдаленных результатов при использовании правой маммарной артерии, то они могут быть связаны с тем, что эта артерия менее подвержена развитию атеросклеротического процесса, чем лучевая артерия. Это предположение подтверждается результатами ангиографического исследования, проведенного доктором Николаусом Фишером (NikolausFischler, Медицинский Университет Инсбрука). По его данным, в отдаленном периоде после аорто-коронарного шунтирования стеноз или окклюзия лучевой артерии встречается в 37,9%; в то время как маммарных артерий – в 10,2%. Стеноз или окклюзия венозных шунтов развиваются в 20,9% случаев.

Техника проведения маммарокоронарного шунтирования

Существует довольно много заболеваний, при которых, кроме иного лечения, приходится прибегать к оперативному вмешательству. Сегодня в хирургии разработано достаточно методов того, как улучшить состояние больного, если, например, это касается сердца.

Одним из распространенных видов операций является коронарное шунтирование, которое выполняется при коронарной болезни. Оно подразделяется на два вида, одним из которых является маммарокоронарное шунтирование.

Отличие состоит в том, в процессе хирургического вмешательства используется внутренняя грудная артерия, а сам процесс не изменен. Насколько необходима такая мера?

Оперативная техника данного метода довольно сложна, но интересна. После того, как проведена серединная стернотомия, хирург выделяет грудную внутреннюю артерию, включая вены и подкожную клетчатку. При этом берется уровень пятого или шестого подреберья, то есть практически область возле места отхождения от подключичной артерии. В этом месте диаметр составляет около 2,5 мм. Затем делается перевязка боковых ветвей.

Внутреннюю грудную артерию пережимают в месте ее отхождения. Это делается для того, чтобы не развился ее спазм. Затем в дистальный пересеченный конец вводится несильный раствор папаверина гидрохлорида. После этого свободный кровоток должен быть не менеемл/мин, а измеряют его путем кровопускания.

Анастомозируемый конец освобождается от наружной оболочки и окружающих тканей. Затем производится вскрытие венечной артерии продольно на 4-8 мм по передней стенке. Врач накладывает анастомоз непрерывным швом или отдельными узловыми швами. Лучше всего, если используется метод конец в конец.

Важно предотвратить перегиб грудной внутренней артерии, поэтому она фиксируется к эпикарду за окружающие ткани.

Выделяется два метода наложения анастомоза:

• Ретроградный способ. Данный метод наложения маммарно-коронарного анастомоза применяется тогда, когда диаметр грудной внутренне артерии слишком маленький, при этом имеется в виду пятое или шестое межреберье. Артерия пересекается в том месте, где она отходит от подключичной артерии. Дистальный конец анастомозируется с коронарной артерией. Это делается конец в конец или конец в бок.

• Метод «прыгающего» шунта. Он характерен для шунтирования нескольких коронарных артерий. При этом межжелудочковая и диагональная ветки шунтируются одной грудной внутренней артерией, также как и две ветки артерии огибающего типа.

При маммарокоронарном шунтировании (МКШ) пораженный, «проблемный» участок сердечной артерии «обходят» с помощью внутренней грудной артерии (маммарной артерии). Через него восстанавливается кровоснабжение ишемизированного участка миокарда.

• Маммарная артерия устойчива к развитию атеросклероза.

• Внутренняя грудная артерия поражается атеросклерозом в восемь раз реже, чем коронарные артерии.

• Эндотелий маммарных артерий выделяет простациклин и оксид азота, которые ингибируют рост и агрегацию тромбоцитов.

• Внутренняя грудная артерия не имеет клапанов и варикоза и по своему диаметру более подходит для шунтирования коронарных артерий, чем вена.

• При необходимости в увеличении кровотока маммарная артерия может увеличиваться в диаметре.

• Долговечность маммарной артерии как коронарного шунта значительно превосходит вену.

• Высокая выживаемость пациентов, имеющих хотя бы один маммарный шунт.

• Лучшая функция левого желудочка.

• Уменьшение частоты возврата стенокардии, возникновения инфаркта миокарда, сердечной недостаточности, повторных коронарных вмешательств.

• Меньший риск материальной эмболии при кальцинозе восходящей аорты.

Наряду с использованием аутове-нозных трансплантатов при опера­циях АКШ широкое признание по­лучил метод маммарокоронарного шунтирования (МКШ), имеющий как преимущества, так и недостат­ки. К преимуществам метода МКШ можно отнести использование арте­риального кондуита, однородного с КА, оптимальное соотношение диа­метров ВГА и КА и высокую ли­нейную скорость кровотока.

Недо­статками использования ВГА следу­ет считать ее высокую склонность к спазмированию и тот факт, что в 25 % случаев отмечается ее малый диаметр и низкий объемный крово­ток. В связи с этим перед тем как создать анастомоз между внутрен­ней грудной и коронарной артерия­ми, необходимо выполнить контро­льное измерение объемной скоро­сти кровотока по ВГА путем крово­пускания в мерную емкость. Обыч-

но объемная скорость кровотока по ВГА варьирует от 40 до 180 мл/мин при средних значениях артериаль­ного давления в ней 50—60 мм рт.ст. [Rankir J.S. et al., 1986]. Кро­воток, превышающий 40 мл/мин, считается вполне приемлемым для использования ее при шунтирова­нии коронарных артерий малых размеров. Однако для шунтирова­ния коронарных артерий больших размеров и при выполнении после­довательных маммарокоронарных анастомозов для достижения хо­роших результатов необходим кровоток, приближающийся к 100 мл/мин и более. При введении папаверина в просвет артерии диа­метр ВГА колеблется от 1,5 до 3,5 мм, составляя в среднем 2 мм.

Техника маммарокоронарного шунтирования (МКШ) состоит в следующем: после выполнения сре­динной стернотомии выделяют ле­вую и правую ВГА на всем протя­жении. Боковые ветви клипируют, лигируют или коагулируют. Пред­почтительно анастомоз между ВГА и КА выполнять нитью 7/0 (рис. 5.3). Анализируя собственный опыт наложения дистальных анастомозов как с аутовеной, так и с внутренней грудной артерией, мы пришли к за­ключению, что предпочтительно накладывать первые швы не к «пят­ке» с последующим непрерывным швом с обеих сторон двумя иглами навстречу друг другу, а накладывать первый П-образный шов на боко­вую стенку ВГА или аутовены.

При множественной реваскуля-ризации миокарда анастомоз между ВГА и КА выполняют в последнюю очередь, после наложения аутове-нозных аортокоронарных шунтов.

Это позволяет избежать дополните­льной травмы ВГА. Для увеличения объема прямой реваскуляризации миокарда (т.е. числа шунтирован­ных сосудов) с использованием ВГА применяют последовательное, или секвенциальное, МКШ (рис. 5.5). МКШ чаще всего производят для шунтирования ПМЖВ и ДВ. При использовании ВГА для после­довательного шунтирования коро­нарных артерий in situ ее диаметр должен быть не менее 2—2,5 мм, кровоток — 100 мл/мин и более, она должна быть достаточной по длине, чтобы без натяжения до­стигнуть места дистальных анасто­мозов.

При последовательном шунтиро­вании ПМЖВ и ДВ используют па­раллельную технику, однако при шунтировании комбинации ОВ и краевых ветвей, когда угол между проксимальным (первым) и диста-льным (вторым) анастомозами со­ставляет 90°, используют так назы­ваемый анастомоз диамонд. При

этом следует учитывать, что слиш­ком большая артериотомия приво­дит к характерному стенозу в ви­де крыльев чайки, описанному C.M.Grondin и др. Во избежание этого зоны коронарных артерий с выраженным кальцинозом нельзя шунтировать при помощи анасто­моза бок в бок; нельзя также вы­полнять их при интрамиокардиаль-ном расположении коронарных ар­терий, так как ВГА может пере­гибаться при выходе из глубокой миокардиальной борозды.

При ВГА для двух или трех ана­стомозов необходимо избегать ее сильных изгибов, которые значи­тельно снижают кровоток в дис-тальные артериальные сегменты. Следует отметить, что увеличенные в объеме легкие во время операции могут сместить ВГА медиально и привести к ошибке при ориенти­ровке ВГА.

Непосредственные результаты аортокоронарного шунтирования. Большой опыт, накопленный более чем за 30-летний период использо­вания КШ в лечении ИБС, посто­янное совершенствование хирурги­ческой техники, методик анестези­ологического и реаниматологиче­ского пособия, а также перфузио-логии позволили существенно сни­зить риск операции и добиться по­ложительных результатов хирурги­ческого лечения.

По данным разных авторов, в группе пациентов старше 65 лет без выраженных нарушений сократи­тельной способности ЛЖ риск опе­рации составляет не более 1 %, а для пациентов моложе 65 лет с ФВ

менее 35 % — не превышает 5 %. Частота периоперационного ин­фаркта миокарда колеблется от 2,2 до 5,0 %, кровотечения в послеопе­рационном периоде возможны у 2,2 % больных, нарушения ритма сердца, в том числе фибрилляция желудочков (ФЖ), встречаются с различной частотой — от 3 до 31 % случаев, а необходимость в ино-тропной поддержке в послеопера­ционном периоде возникла у 34 % больных [CartierR., 1966, 1998].

Неврологические расстройства — наиболее часто встречающееся осложнение после операций с ИК: их частота составляет от 0,4 до 80 % [Mora C.T., 1995]. Тяжесть невроло­гических осложнений варьирует от легкого нарушения тонких психи­ческих функций до очаговых невро­логических расстройств, ступора и комы.

При этом летальность при первом виде мозговых осложнений достигает 10 %, а во втором — 21 %. Наиболее вероятной причиной раз­вития неврологической симптома­тики после операций, выполненных в условиях ИК, является микроэм-болизация. Частота развития после­операционных осложнений напря­мую зависит от длительности про­ведения ИК.

Так, при продолжите­льности ИК более 180 мин, отек мозга возникает у 14,3 % больных, при ИК в пределах 150—180 мин — у 4 %, а при ИК менее 150 мин мозговых осложнений не наблюда­лось. Согласно последним данным Дьюкского университета, около 50 % пациентов, перенесших опера­цию КШ в условиях ИК, впослед­ствии страдают слабоумием.

Частым осложнением (1—4 %) после операций КШ является меди-астинит. В исследованиях, прове­денных J.Braxton и соавт. (2000), были детально изучены причины и факторы риска медиастинита. По утверждению авторов, наибольше­му риску развития этого осложне­ния подвержены пациенты, кото­рым операция выполнялась в экст-

Диагностический указатель

Цель операции

Понятно, что операцию назначают только при необходимости, Дело в том, что из-за атеросклеротических бляшек, образующихся в артериях, которые снабжают сердце кровью, сужается их просвет, что приводит к серьезным последствиям. Нарушение кровоснабжения способствует повреждению и ослаблению миокарда, потому что он перестает снабжаться необходимым для нормальной работы количеством крови.

В результате этого при физической нагрузке человек чувствует развитие стенокардии, то есть боли в грудной клетке. Однако это еще не самое худшее последствие.

Недостаток кровоснабжения может вызвать инфаркт миокарда, то есть его омертвение, что угрожает жизни больного.

Надо признать, что ИБС – самая распространенная и опасная патология, которая не щадит ни женщин, ни мужчин и при бездействии или слишком позднем обращении часто приводит к летальному исходу.

Однако для проведения маммарокоронорной операции есть специальные показания:

• пациенты, которые ранее столкнулись с флебэктомией;
• тромбоз коронарных шунтов, наложенных ранее;
• повторные операции реваскуляризации;
• пациенты, у которых выражено варикозное расширение вен.

Конечно, для того, чтобы определить, насколько обоснованы показания к данному оперативному вмешательству, необходимо провести ангиографию подключичной артерии.