Кишечный диализ

Диализ – это очищение организма от токсинов с помощью искусственных мембран, пропускающих только низкомолекулярные вещества. Метод используется при болезнях почек для удаления из крови примесей электролитов, продуктов метаболизма – белковых компонентов, азотистых веществ и т.д. Суть процедуры заключается в очищении организма от ядовитых веществ без участия почек. Назначается людям с почечной недостаточностью, гиперкалиемией, уремией, отравлением нефротоксическими веществами.

Сущность диализа

Диализ – аппаратная процедура, предназначенная для очищения крови от шлаков, ядов и токсинов без привлечения почек. Осуществляется при помощи полупроницаемых мембран, которые пропускают только определенные вещества.

Особенности диализа:

• в диализатор из полупроницаемого материала поступает кровь;
• мешок с диализируемой жидкостью омывают растворителем;
• за счет осмоса и диффузии из крови удаляются токсические вещества;
• очищенная кровь поступает обратно в системный кровоток.

Аппарат «искусственная почка» предназначен для удаления:

• азотистых веществ;
• ионов натрия и кальция;
• мочевины;
• креатинина;
• мышьяка;
• солей металлов;
• барбитуратов;
• сульфаниламидов;
• аллергенов и т.д.

Аппаратная чистка крови решает сразу несколько проблем:

• удаляет вторичные метаболиты;
• нормализует концентрацию электролитов в крови;
• восстанавливает кислотно-щелочной баланс;
• предупреждает отравление организма.

Для оценки эффективности очистки от низкомолекулярных веществ проводят анализ на содержание креатинина и мочевины.

Когда назначают процедуру

Диализ назначается при выраженном нарушении фильтрационной функции почек. Увеличение концентрации продуктов метаболизма чревато патологическими изменениями со стороны разных органов – сердца, головного мозга, печени и т.д. Поэтому аппаратная процедура назначается при креатинине более 800 мкмоль/л крови.

Показания для диализа почек:

• гипергидратация (излишек воды);
• гломерулонефрит;
• отек мозга;
• недостаточность почек;
• отравление нефротоксическими ядами;
• передозировка наркотиками и алкоголем;
• нарушение электролитного баланса.

Аппаратная чистка проводится только при выраженной дисфункции почек, которая подтверждается результатами клинических исследований крови:

• содержание бикарбонатов – 15 ммоль/л;
• концентрация мочевины – до 40 мкмоль/л;
• скорость клубочковой фильтрации (СКФ) – до 5 мкмоль/л.

Противопоказания

Диализ имеет ряд противопоказаний, которые учитываются при составлении схемы терапии. Процедура не проводится при:

• ожирении;
• онкологических болезнях;
• неконтролируемой гипертонии;
• железодефицитной анемии;
• обострении туберкулеза;
• эпилепсии;
• уремической энцефалопатии;
• метаболическом ацидозе;
• рецидивах инфекционных болезней;
• хронической недостаточности сердца;
• психических расстройствах;
• воспалении брюшной стенки;
• сахарном диабете.

Использование аппарата «искусственной почки» опасно побочными эффектами. Поэтому он не применяется при высоком риске осложнений. Диализ не назначается пациентам с кахексией – крайним физическим и психическим истощением.

Виды диализа и методика проведения

Для выведения токсинов используются разные способы диализа – кишечный, перитонеальный, гемодиализ. Методы фильтрации зависят от:

• устройства диализатора;
• степени дисфункции почек;
• функциональных возможностей аппарата.

Заместительная почечная терапия сдерживает прогрессирование болезни и предупреждает осложнения.

Гемодиализ

Процедура диализа аппаратом «искусственной почки» называется гемодиализом. Она выполняется при отравлении медикаментами, почечной недостаточности и жизнеугрожающей гипергидратации. Чистка крови осуществляется на дому, в условиях стационара или амбулаторно.

По одну сторону фильтра находится кровь пациента, а по другую – диализирующий раствор. Степень фильтрации зависит от диаметра отверстий перфорированной мембраны. Она может пропускать через себя:

• мочевину;
• белки;
• ионы натрия;
• катионы и т.д.

Разовые процедуры выполняются посредством катетера, а регулярные – через диализную иглу. В очищающем растворе содержится определенное количество электролитов, которыми обогащается кровь. Внутри аппарата «искусственной почки» создается трансмембральное давление, необходимое для удаления токсинов. После фильтрации кровь возвращается в тело человека.

Перитонеальный

При перитонеальном диализе роль диализатора играет брюшная полость больного. Растворенные в крови продукты метаболизма перемещаются в диализирующий раствор при ее прохождении через перитонеальную мембрану. Она имеет вид тонкой пленки, которая покрывает печень и кишечник.

Как делают перитонеальный диализ:

• в переднюю стенку брюшины вводят несколько катетеров;
• в брюшную полость заливают 1.5-2 л раствора;
• в течение процедуры его сливают несколько раз (обычно 4-5).

Замену старого фильтрующего раствора новым называют обменом. Частая смена жидкости обеспечивает высокую степень очистки организма от токсинов. Перитонеальный диализ рекомендован при недостаточности почек, но его не проводят при рубцевании или воспалении брюшной стенки.

Кишечный

При кишечном диализе роль полупроницаемой мембраны играет толстый кишечник. Многоразовое промывание кишечного тракта выполняют с использованием:

• аппарата гидроколонотерапии;
• сифонной клизмы.

Со стороны сыворотки крови создается осмотическое давление, достаточное для перехода токсинов в диализную жидкость. Необходимо, чтобы раствор подбирался индивидуально с учетом:

• степени дисфункции почек;
• уровня креатинина;
• концентрации электролитов.

В состав диализного раствора должно входить определенное количество катионов натрия, гидрокарбоната, глюкозы и т.д. Это предупреждает вымывание микроэлементов и электролитов при многократном промывании кишечника.

Аппараты и растворы для диализа

Диализ почек проводится с использованием специальных растворов и аппаратов. Для лечения патологий почек используются стационарные и портативные устройства. Портативные можно применять в домашних условиях.

Модели аппаратов для фильтрации крови:

• Braun Dialog;
• 5008S;
• Nikkiso Aquarius;
• Малахит.

Стоимость «искусственной почки» варьируется в диапазоне 5000-15000$. Основным расходным материалом являются диализные жидкости. При болезни почек используются растворы, состав которых максимально приближен к электролитному составу сыворотки крови.

При кишечном и перитонеальном диализе используются жидкости с оптимальным набором:

• глюкозы;
• магния;
• кальция;
• натрия.

Растворы действуют посредством диффузии и осмоса через стенку толстого кишечника или перитонеальную мембрану.

Диализ – непростая процедура, требующая соблюдения определенных правил. При выраженной дисфункции почек необходимо:

• соблюдать диету;
• принимать витаминно-минеральные комплексы;
• лечиться под контролем нефролога;
• выполнять аппаратную чистку крови не реже 3 раз в неделю;
• регулярно сдавать анализ крови.

Возможные побочные эффекты

Диализ при патологиях почек иногда сопровождается побочными реакциями из-за вымывания электролитов или аллергии на компоненты диализирующей жидкости. К вероятным нежелательным эффектам относятся:

• онемение конечностей;
• угнетение функций костной ткани;
• колебания артериального давления;
• анемия;
• сердечная недостаточность.

Но в 86% случаев пациенты с болезнями почек сталкиваются со временными побочными реакциями – тошнотой, болями в спине, мышечными судорогами, тахикардией.

Какие условия следует соблюдать при жизни на диализе

Пациенты, находящиеся на диализе, должны изменить свой образ жизни. В основном ограничения касаются питания, степени физической активности, приема медикаментов. Соблюдение врачебных рекомендаций предупреждает прогрессирование болезней, улучшает качество жизни пациента.

Еда, питье и препараты

При недостаточности почек придерживаются стола №7 по Певзнеру. В рамках диеты рекомендуется:

• исключить вредные продукты – жирное мясо, полуфабрикаты, кондитерские изделия, мясные бульоны;
• ограничить молочную продукцию, хлеб и соль;
• употреблять не более 70 г животных белков и жиров в день.

Пациентам с нарушением фильтрационной функции почек врачи рекомендуют выпивать до 1 л жидкости в сутки. Чтобы предупредить электролитный дисбаланс, ограничивают потребление продуктов с кальцием, натрием и калием.

Частота процедур

Как часто придется прибегать к фильтрации крови, зависит от типа диализа. При тяжелом поражении почек назначается гемодиализ. Чтобы предупредить интоксикацию, больные посещают медучреждение 3 раза в неделю. Процедура очистки крови от продуктов метаболизма занимает 3.5-4 часа.

С точки зрения удобства, перитонеальный диализ более предпочтителен. Он выполняется в домашних условиях. Но для эффективного очищения крови процедуру проводят минимум 3 раза в день.

Контроль состояния почек

Основная задача диализа – очищение от токсинов не только крови, но и всех тканей организма. Для контроля эффективности заместительной почечной терапии проводят:

• биохимический анализ крови;
• пробу Реберга-Тареева;
• общий анализ мочи.

В зависимости от результатов обследования врач корректирует частоту и продолжительность диализа, назначает другие диализирующие растворы и т.д.

Психологические моменты

При необратимом нарушении функций почек показан хронический диализ. Необходимость пожизненного лечения и снижения физической активности негативно влияет на психоэмоциональное состояние. Поэтому более 2/3 людей нуждается в грамотной психологической поддержке.

Чтобы ускорить адаптацию к сложившимся обстоятельствам, следует:

• обеспечить ободряющее отношение со стороны близких людей;
• записаться к психотерапевту.

Привыкание к диализу происходит в несколько этапов:

• оптимизм, вызванный улучшением самочувствия;
• депрессия из-за необходимости постоянного выполнения очищающих процедур;
• длительная адаптация.

Около 14% подростков с тяжелыми патологиями почек так и не удается адаптироваться к новым условиям жизни, что приводит к попыткам самоубийства.

Продолжительность жизни на диализе

На длительность жизни влияют разные факторы – фоновые болезни, грамотность сопутствующей терапии. При использовании современных аппаратов «искусственной почки» удается продлить жизнь на 20-50 лет. На эффективность лечения влияет образ жизни пациента, соблюдение диеты.

Заместительная почечная терапия – эффективный способ борьбы с тяжелыми патологиями почек. Аппаратное лечение направлено на очищение крови и организма от азотистых веществ, продуктов метаболизма. Регулярное выполнение процедуры предупреждает отравление, коматозное состояние и смерть

 

По скорости очищения крови от токсических веществ этот метод в 5-6 раз превосходит метод форсированного диуреза.

Принцип гемодиализа основан на избирательном перемещении эндо-и экзотоксичных веществ из плазмы крови в диализирующий раствор через поры полупроницаемой мембраны.

Подключение аппарата «искусственная почка» проводят после предварительного вшивания в нижнюю треть предплечья артериального шунта. Кровь пострадавшего попадает в аппарат, где входит в контакт с целлофановыми листами, через которые осуществляется диализ. В диализну жидкость, имитирующую электролитный раствор и обеспечивает соответствующий осмотическое давление, переходят токсичные вещества из крови.

Продолжительность гемодиализа может достигать 12-16 ч, а периодически — по 3-4 часа.

Некоторые яды подвергаются только масляному гемодиализу. Тогда, для диализа используют соевое масло в виде эмульсии. К таким видам ядовитых веществ относят производные фенотиазина, бензодиазепины, скипидар и др..

Лечение методом гемодиализа проводят даже если острое отравление осложняется почечной или печеночной недостаточностью, азотемией (> 28,5-31,4 ммоль / л / сут), гиперкалиемией (уровень калия — 7 ммоль / л), в значительной гипергидратацией. Оно малоэффективно или неэффективно при острых интоксикациях атропином, дигитоксином, амитриптилином, димедролом, ампициллином, хинином и т.п..

Ранний гемодиализ противопоказан при остром отравлении антигипертензивными веществами, когда АД составляет менее 80-90 мм рт. ст., средствами, которые нарушают свертываемость крови, вызывают гемолитическую анемию. Он противопоказан при кровоизлияниях в мозг, при кровотечениях, декомпенсированном экзотоксичном шоке, острой сердечно-сосудистой недостаточности, септическом эндокардите. Его не следует использовать при интоксикации кокаином, бензодиазепинами, аминазином, другими антипсихотическими средствами, а также дигоксином, глютетимид, хинидином, трициклическими антидепрессантами.

Гемосорбция (гемоперфузия)

Гемосорбция (гемоперфузия) — это также эффективный метод внепочечного очищения организма от токсических агентов, который заключается в перфузии крови потерпевшего человека через специальные колонки (детоксикатор), заполненные активированным углем или другим поглощающей веществом (ионообменными смолами). Детоксикатор подключают через артерио-венозный или вено-венозный шунт. Гемосорбция через каждую колонку детоксикатор продолжается от 30 мин до 3 ч при скорости объемного кровотока от 100 до 200 мл / мин. С целью предупреждения свертывания крови в этом аппарате обязательно проводят гепаринизацию крови, для чего вводят гепарин в количестве 10 000-15 000 ЕД. Обязательна также коррекция электролитного баланса и кислотно-щелочного равновесия.

Факторами, лимитирующими скорость удаления токсинов при гемоперфузии, есть родство адсорбирующего вещества с токсином, скорость течения крови через детоксикатор и скорость выравнивания содержимого токсического вещества в тканях и крови. Этот вид перфузии обеспечивает полную очистку организма от высокомолекулярных токсинов, салицилатов, дифенин, фенобарбитал, теофиллина, карбамазепина, новокаинамида. Скорость очистки крови при применении гемосорбции в 5-6 раз выше, чем при гемодиализе.

Гемосорбция противопоказана при декомпенсированном токсическом шоке.

Лимфосорбция

Лимфосорбция — это метод удаления токсических веществ из лимфы. Принцип данного способа лечения такой же, как и при гемосорбции. При этом через колонку детоксикатор пропускают не кровь, а лимфу. Получают ее из катетеризированных в области шеи грудного протока (лимфодренаж).

Показанием к применению являются острые отравления гепатотропными веществами, обычно в сочетании с другими методами дезинтоксикации организма.

Желудочный диализ

Желудочный диализ — это метод высвобождения ядовитых веществ из желудка, куда они могут попадать, выделяясь через слизистую оболочку этого органа. Известно, что многие из лекарственных средств, могут выделяться из организма не только органами выделения (в частности почками, печенью), но и проникая через слизистую оболочку желудка и кишечника. Тогда в просвете этих органов появляются яда, нередко в значительной концентрации.

Поэтому с помощью специальных систем, которые включают в себя тонкий желудочный и дуоденальный зонды, можно повторно орошать слизистую оболочку желудка соответствующими растворами и таким способом выводить яд наружу. Этими растворами является изотонический раствор натрия хлорида, 2% раствор натрия гидрокарбоната, а также диализат такого состава: 430 г сахара + 40 г порошка глюкозы + 60 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната 5 л теплой кипяченой воды.

Данный метод иногда используют при острых интоксикациях морфином, кофеином, барбитуратами, фенотиазинами, бензодиазепинами т.п..

Кишечный диализ

Кишечный диализ — это метод детоксикации, который иногда применяют при пероральном отравлении, где роль естественной полупроницаемой мембраны выполняет слизистая оболочка двенадцатиперстной кишки. Диализатором в данном случае является двухпросветный зонд с металлическим мандреном. Этот зонд под контролем гастроскопа вводят в кишечник на глубину 40-50 см.

После удаления мандрена создаются условия для введения и удаления диализной жидкости. В ее состав входят: сахароза — 8,6 г, глюкоза — 7,7 г, натрия сульфат — 2,5 г, калия хлорид — 0,2 г, натрия хлорид — 0,7 г, натрия ацетат — 1 г на 1 л воды. Диализ продолжается 2-3 часа.

Единовременно вводят жидкость, как и при промывании желудка. Стимуляцию моторики кишечника проводят путем введения через зонд холодной воды (30-50 мл) или подкожной инъекции 0,5-1 мл 0,05% раствора прозеры.

 

Что такое диализ: общая информация и специфика процедуры

Сбои в работе почек приводят к нарушениям функционирования других важных для жизни и здоровья человека органов. Задержавшаяся в организме жидкость влияет на развитие болезней сердца, вызывает отек легких, увеличивает давление.

Диализ — это медицинская процедура, цель которой — очищение крови. Гемодиализ часто единственный выход при хронических заболеваниях почек. Благодаря проведению процедуры очищения выводятся шлаки, стабилизируется давление, улучшается состояние больного.

Общая информация

Диализ — широко распространенный в медицине метод, под которым подразумевают внепочечную искусственную фильтрацию крови.

Эта процедура жизненно необходима пациентам с почечной недостаточностью. Однако важно понимать, что такое мероприятие, как диализ почки, не является лечением. Метод позволяет избавить организм от скопившихся токсинов, очистить его от продуктов метаболизма.

Очистка почек проводится в стационаре, на специальном оборудовании, под присмотром медицинского персонала. Как правило, процедура диализа длится долго, что нередко отрицательно сказывается на самочувствии пациентов, их общем настрое.

Виды диализа

Тяжелые почечные заболевания серьезно влияют на здоровье людей. Диализ почек — возможность для пациентов с патологиями этих органов не просто улучшить самочувствие, а продлить жизнь.

Эта процедура дорогостоящая, однако современные больницы предлагают специальные аппараты для проведения очистки крови всем пациентам.

Существует три вида диализа почек. Первых два — перитонеальный и гемодиализ — считаются наиболее эффективными. Третий — кишечный диализ, менее популярен, но бывает незаменим как паллиативная мера при недоступности других видов. Определить, какой тип очищения необходим пациенту, должен врач.

Гемодиализ

Суть гемодиализа заключается в диффузии (обмене молекул и последующем выравнивании их концентрации в двух веществах) токсических веществ путем применения полупроницаемой мембраны. Одна сторона этой мембраны взаимодействует с кровью, другая — со специальным раствором.

Взаимодействие всей крови и раствора приводит к ультрафильтрации — выведению избытка жидкости из организма с одновременным удалением из нее вредных веществ.

Благодаря гемодиализу происходит:

• выведение уремических ядов,
• понижение уровня мочевины и креатинина в крови,
• корректировка кислотного баланса,
• снижение артериального давления с помощью выведения воды и натрия,
• неврологические проявления, связанные с отравлением организма, уменьшаются.

При этом для устранения анемии или перикардита важно не пренебрегать лечением, проводимым до гемодиализа.

Перитонеальный диализ

При этом способе диализа очищение крови происходит за счет смены особых растворов в брюшной полости человека. Роль мембраны выполняет брюшина больного. Применение перитонеального метода необходимо:

Кишечный диализ

Такой способ очищения предполагает использование в качестве мембраны стенок толстого кишечника. Благодаря кишечному очищению происходит уменьшение в крови уровня аммиака, мочевины и прочих вредных для организма веществ, накопление которых происходит при некоторых болезнях почек и печени.

Помимо этого, кишечное очищение дает хорошие результаты при отравлениях, по время которых все вредные вещества выводятся с каловыми массами. Также применение метода оправдано при интоксикациях, с которыми бы отлично справились здоровые почки.

Показания и противопоказания

Наиболее распространенные показания к проведению диализа — острая и хроническая почечная недостаточность.

В первом случае из организма выводятся продукты белкового обмена, стабилизируется показатель солевого состава крови. При острой стадии патологии это медицинское мероприятие является лишь временной, способствующей восстановлению работы пораженного органа, мерой, совмещаемой с другими методами лечения.

Пациентам с хронической почечной недостаточностью процедура диализа помогает дождаться пересадки органа либо просто продолжать жить.

Помимо почечной недостаточности, высокая концентрация в крови больного вредных веществ предполагает проведение искусственного очищения при:

• серьезных нарушениях электролитного баланса крови,
• критическом избытке жидкости в организме (отек легких, головного мозга), которая не выводится при консервативном лечении,
• серьезных отравлениях спиртами, лекарствами.

Любая медицинская манипуляция имеет противопоказания. Диализ, несмотря на его колоссальную помощь организму в ситуациях, когда отказывают почки, не исключение. Запрещено проводить процедуру искусственного очищения крови при следующих болезнях:

• рак крови,
• злокачественные опухоли,
• тяжелые патологии неврологического характера,
• сложные психические заболевания,
• тяжелые нарушения функций сердечно-сосудистой и дыхательной системы,
• пожилой возраст пациента (более 80 лет).

Также по решению врача возможными противопоказаниями могут стать:

• тяжелая форма диабета,
• амилоидоз тяжелой стадии,
• открытая форма туберкулеза легких,
• красная волчанка,
• язвы органов ЖКТ.

Проведение процедуры

Диализ почек предполагает предварительное тщательное обследование, после которого пациенту назначают тот или иной тип процедуры. Выбор метода зависит от состояния здоровья больного, рекомендаций врача и возможностей медицинского учреждения.

Проведение гемодиализа

Как правило, гемодиализ проводится в больницах, оснащенных необходимым оборудованием и расходными материалами. Однако существуют и портативные устройства, позволяющие очищать кровь вне медицинских учреждений.

Для проведения гемодиализа в условиях стационара необходимы:

• аппарат для подачи крови,
• мембрана,
• устройство, подающее и подготавливающее диализирующую смесь.

При гемодиализе происходит фильтрация крови, из которой после попадания в аппарат удаляются вредные соединения, соли, мочевина. При этом во время гемодиализа в кровь поступают вещества из диализирующего раствора, т. е. происходит диффузия через специальную мембрану. После этого кровь подается обратно в организм.

Выполнение перитонеального метода

Этот почечный диализ подразумевает ввод пластикового катетера в районе живота, на несколько сантиметров ниже пупка.

Проксимальный (находящийся ближе к центру) отдел катетера сдвигают вверх, в область подкожного тоннеля, предотвращая таким образом попадание инфекции в брюшину. Конец трубки выводится наружу через специальное отверстие в коже.

С помощью катетера вводят необходимое количество жидкости, которое спустя некоторое время выводится из организма вместе с вредными веществами.

Возможно проведение процедуры двумя способами: постоянным и автоматическим. В первом случае смесь вводится в организм на период не менее 6 часов, после чего она выводится наружу. Процедура должна проводиться несколько раз на протяжении суток.

При автоматическом способе раствор подается и выводится только ночью, доставляя больному гораздо меньше неудобств.

Проведение кишечного диализа

Процесс очищения похож на промывку кишечника обычной клизмой. Но зачастую процедура подразумевает применение не только сифонных клизм, но и специального оборудования для гидроколонотерапии. Очистка проводится многократно.

Во время этого мероприятия вредные вещества проходят сквозь ткани кишечника в диализирующую смесь. Происходит это благодаря осмотическому давлению на раствор.

Клизма при кишечном очищении состоит не из воды, а из специального диализного раствора, где выдержано нужное соотношение глюкозы, калия, магния и других необходимых элементов.

Возможные осложнения

Диализ почек, вне зависимости от вида, — стресс для организма. Несмотря на то что вероятность их появления невелика, осложнения и последствия при диализе почек все же есть.

Поэтому каждому пациенту важно знать не только особенности процедуры, но и то, как она влияет на организм. Так, последствиями данного метода очищения могут быть:

• головная боль, тошнота, рвота, судороги, повышенное артериальное давление, потеря сознания,
• пониженное артериальное давление — возникает на фоне увеличенной ультрафильтрации во время процедуры,
• повышение температуры тела — появляется, как правило, в результате бактериального загрязнения устройств для проведения процедуры,
• воздушная эмболия — попадание во время медицинских манипуляций пузырьков воздуха в кровь пациента,
• кровотечения из носа и органов ЖКТ,
• искривления мембраны диализатора,
• заражения вторичной инфекцией (как правило, это гепатит В или пневмония),
• алюминиевая болезнь — возникает вследствие высокой концентрации алюминия в воде для приготовления раствора (проявляется суставными болями, мышечной слабостью, хрупкостью костной ткани, речевыми расстройствами, гидроцефалией),
• кисты почек приобретенного характера,
• известны ситуации, когда у больного наблюдалась аллергическая реакция на один из компонентов вводимого раствора, в этом случае надо срочно сообщить о проблеме врачу.

Сколько живут люди на диализе

Искусственное очищение почек — шанс на жизнь для людей, страдающих почечной недостаточностью. С помощью диализа многие пациенты не просто живут, но и остаются практически полностью работоспособными. Относительно недавно люди с серьезными болезнями почек жили не более 5–7 лет.

На сегодня, благодаря современному оборудованию и материалам, искусственное очищение организма может продлить жизнь больным до 20, а иногда и более лет.

Помимо этого, благодаря достижениям медицины диализ часто делают при помощи портативных аппаратов, что позволяет прожить не просто долгую, но и более качественную, без частого посещения больниц, жизнь.

Диализ почек – что это такое, как делают и сколько живут на диализе

Какие существуют виды диализа? Выделяют гемодиализ и перитонеальный тип процедуры.

Гемодеализ

Гемодиализ – процедура, при которой кровь, проходя через специальный аппарат и очищаясь там, поступает обратно в организм.

При этом почки не нагружаются лишней работой, им нет необходимости фильтровать шлаки, соли и другие вредные продукты. Делают манипуляцию приблизительно дважды в неделю, возможно ее выполнение в домашних условиях, что удобно для многих пациентов.

Методика проведения

Разница в методиках проведения при обоих разновидностях процедуры не столь существенна. В обоих случаях почки получают меньшую нагрузку, за счет чего появляется шанс их восстановления. При этом также проводится, по усмотрению врача, лечение других патологий, которые требуют коррекции.

Для проведения процедуры в обоих случаях используется специальный аппарат.

Осложнения

Почки, которые по каким-либо причинам не могут выполнять свои функции – это серьезная проблема. Однако и процедура диализа связана с рядом осложнений, лечение которых бывает затруднено особенно после первых нескольких процедур.

Если пациенту делают гемодиализ, возможно развитие тошноты и рвоты, анемии, которая сопровождается слабостью, снижением работоспособности, потерями сознания и другими неприятными явлениями.

Перитонеальная процедура, если она сделана неправильно, опасна перитонитом, который является осложнением, угрожающим жизни. Также возможно инфицирование раны, через которую устанавливается прибор и развитие разнообразных грыж.

Профилактика осложнений

Профилактика осложнений при манипуляции представляет довольно большую сложность. Прежде всего, необходимо информировать пациентов о возможных побочных эффектах, с которыми они могут столкнуться из-за проведения процедуры.

Также необходимо тщательно следить за чистотой послеоперационной раны, соблюдая все правила асептики и антисептики, особенно если диализ проводится в домашних условиях. Профилактике осложнений способствует также соблюдение диеты и всех предписаний, которые выдаются врачом.

Продолжительность жизни

Сколько люди живут на диализе почек? Раньше, когда методика только-только появилась в медицине, продолжительность жизни не превышала 10 лет, но и она уже была существенным прорывом, учитывая, что до этого патологии почек вообще корректировались с трудом.

Сейчас, когда совершенствуется и сама методика, и медицина в целом, появляется возможность годами жить на искусственном очищении крови. Есть пациенты, которые жили и 20, и 30 и даже 50 лет. Главное, чтобы не развились осложнения, которые значительно снижают выживаемость.

Методика искусственного очищения крови при различных патологиях почек стала настоящим спасением для большого количества пациентов. При правильности проведения процедуры и соблюдении рекомендаций она значительно увеличивает продолжительность жизни.

 

Кишечный диализ

 

В качестве детоксикационной терапии в послеоперационном периоде может быть применен кишечный диализ. Он осуществляется путем промывания энтеростомической трубки водой или специально приготовленным диализирующим раствором.

С помощью диализа происходит вымывание токсических продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови. Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты и молекул средней массы с поверхности кишечника.

Так, при перфузии через тонкую кишку диализных растворов клиренс мочевины составляет 27,8 мл/мин. Посредством кишечного диализа из организма можно удалить до 71 г мочевины, 2,9 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты.

Установлено, что максимальное выделение азотистых шлаков через стенку кишки достигается при скорости перфузии около 2 л диализата в час (33 мл/мин). Дальнейшее повышение скорости не увеличивает их выведение.

Однако интенсивное промывание тонкой кишки (наряду с положительным клиническим эффектом) может сопровождаться расстройством водно-электролитного и белкового балансов организма. Избежать нарушений гомеостаза позволяет тщательный подбор диализных растворов с учетом состояния обменных процессов организма.

Установлено, что промывание паретически измененной кишки большими объемами воды (5-7 л) в течение первых суток оказывает выраженный детоксикационный эффект, существенно не меняющий ионного и белкового состава крови.

Дальнейшее такое же интенсивное промывание неизменно приводит к потере организмом белков и ионов калия.

Поэтому большое распространение в качестве диализнои среды получили солевые растворы, электролитный состав которых аналогичен химусу.

Многочисленными биохимическими исследованиями показано, что электролитный состав энтеральной среды существенно отличается от солевого состава плазмы.

основных анионов и катионов в ней составляет: для натрия – 96,6 ммоль/л, калия – 20,5 ммоль/л, кальция – 7,5 ммоль/л, магния – 6,6 ммоль/л, фосфора – 15,6 ммоль/л, хлора – 98,6 ммоль/л.

Достаточно постоянны концентрации мономеров основных питательных веществ: небелкового азота – 2,5 г/л, глюкозы – 3,0 г/л. Близкий к таковому должен быть и ионный состав диализирующих жидкостей.

Добавлением глюкозы можно увеличить осмотичность раствора до 400- 450 мосм/л, что значительно улучшает реабсорбцию токсических веществ. Регулировать перемещение воды и электролитов через стенку кишки можно и с помощью изменения концентрации ионов гидрокарбоната.

Градиент концентрации, при котором не происходит перемещения ионов из диализного раствора в кровь и в обратном направлении, для натрия составляет 85 мэкв/л, для калия – 6 мэкв/л, для кальция – 4 мэкв/л, для хлора – 40 мэкв/л.

При меньших значениях градиента концентрации возможно поступление ионов из диализного раствора в кровь, а при более высоких значениях – ионы из крови перемещаются в просвет кишки.

Поэтому при ацидозе для поддержания нормального содержания в сыворотке крови ионов калия и натрия можно использовать следующий состав диализного раствора: НСОз – 40 мэкв/л, Na+ – 40 мэкв/л, К+ – 2 мэкв/л, Са2+ – 10 мэкв/л, С1 – 12 мэкв/л. Это соответствует 3,4 г/л натрия гидрокарбоната, 0,15 г/л калия хлорида, 1,11 г/л кальция хлорида [30].

При отсутствии электролитных нарушений и ацидоза кишечный диализ производится раствором, содержащим 1,68 г/л натрия гидрокарбоната, 0,82 г/л калия хлорида, 2,22 г/л натрия хлорида, 0,11 г/л кальция хлорида (НСОз – 20 мэкв/л, Na+ – 58 мэкв/л, К+ – 11 мэкв/л, Са2+ – 1 мэкв/л, СГ – 50 мэкв/л).

При явлениях печеночно-почечной недостаточности может оказаться эффективным диализный раствор, содержащий 2,36 г/л натрия хлорида, 0,29 г/л калия хлорида, 0,11 г/л кальция хлорида, 1,68 г/л натрия гидрокарбоната.

Интенсивное промывание тонкой кишки сбалансированными растворами позволяет не только снизить уровень мочевины и креатинина (соответственно на 20 и 25 % от исходной величины), но и корригировать метаболический ацидоз без существенного нарушения электролитного состава крови.

В качестве осмоактивных веществ, помимо глюкозы, используются многоатомные спирты (маннит, сорбит, ксилит).

При добавлении в диализный раствор осмоактивных веществ необходимо учитывать возможность поступления их из просвета кишки в кровоток и связанные с этим диуретическое и дегидратационное действия.

Хуже других многоатомных спиртов всасывается маннит. Тем не менее в процессе диализа из кишечника абсорбируется до 7-8 % маннита.

Под влиянием сорбита наступают учащение и усиление потенциалов действия гладкой мускулатуры кишечника. При этом рассматривается несколько механизмов действия препарата на нервно-мышечный аппарат стенки кишки.

Существует возможность получения мышечной оболочкой кишки энергии, освобождающейся в процессе обмена сорбита и образования фруктозы. Не исключаются действия гормонального типа в виде стимуляции секреции вилликинина и его стимулирующего воздействия на гладкомышечные волокна.

Особенно заметный эффект сорбит оказывает на уровне терминального отдела подвздошной кишки, что дает основание для наиболее частого применения его в качестве осмоактивного вещества в диализирующих растворах. Реже используется ксилит. Вместе с тем заслуживает внимания положительное действие его на печень.

Одновременно с улучшением гликогенообразующей функции печени ксилит способствует повышению уровней АТФ и АДФ в гепатоцитах.

В диализный раствор следует добавлять 30 г/л маннита или 40 г/л сорбита, или 40 г/л ксилита. Это способствует повышению осмотичности перфузионной жидкости до 420-450 мосм/л.

Кроме осмоактивных веществ, в состав диализирующих растворов могут быть включены и другие медикаментозные препараты.

Имеются сообщения об успешном использовании при кишечном диализе антибиотиков. Так, положительный эффект был получен при многократном (2-4 раза в день) введении 20 мг/кг канамицина на протяжении первых 3-4 сут послеоперационного периода.

Хотя после 2-3-кратного введения антибиотика рост микробов в посевах содержимого тонкой кишки часто прекращается, все же широкого распространения интестинальная антибактериальная терапия в лечении перитонита и кишечной непроходимости не получила.

Устойчивость анаэробной микрофлоры и возникающие дисбактериозы кишечника требуют не только тщательного подбора антибиотиков, но и строгого подхода к определению показаний к их применению.

Для предупреждения развития дисбактериоза А. Л. Прусов и соавт.

[1983] вполне оправданно рекомендуют за 2 сут до предполагаемого извлечения зонда в просвет тонкой кишки вводить колибактерин, бификол, фестал, мексазу и другие препараты, регулирующие микрофлору кишечника.

В последние годы широко используются орошение просвета кишки кислородом и введение оксигенированного диализирующего раствора. Приготовленный под давлением кислорода в 2-3 атм диализный раствор не только обладает антибактериальными свойствами, но и повышает активность дыхательных ферментов слизистой оболочки кишки.

Устранению гипоксического состояния слизистой оболочки способствует включение в диализный раствор антигипоксантов.

Исследования механизмов повреждения клетки при гипоксии показали, что одна из наиболее вероятных возможностей поддержания биопотенциала клетки может быть реализована посредством стимуляции адаптационных механизмов к гипоксии, работающих на конечных этапах цикла Кребса.

Наиболее эффективным среди антигипоксических средств, механизм действия которых основан на инверсионных превращениях системы сукцинат-фумарат-малат и генерации АТФ, является натрия фумарат.

На его основе создан многокомпонентный гиперосмолярный (400-410 мосм/л) солевой раствор мафусол, в состав которого входят натрия хлорид 6,0 г/л, калия хлорид 0,3 г/л, магния хлорид 0,1 г/л и натрия фумарат 14,0 г/л.

Использование мафусола в качестве диализиру-ющего раствора или включение натрия фумарата в его состав способствует восстановлению энергетического баланса клетки и ингибирует процессы перекисного окисления липидов.

Сбалансированность и отсутствие побочных действий натрия фумарата позволяют использовать его при диализе в количестве 3-5 л.

 

В качестве детоксикационной терапии в послеоперационном периоде может быть применен кишечный диализ. Он осуществляется путем промывания энтеростомической трубки водой или специально приготовленным диализирующим раствором. С помощью диализа происходит вымывание токсических продуктов и метаболитов не только из просвета тонкой кишки, но и из крови. Этому способствует достаточно высокий клиренс мочевины, креатинина, мочевой кислоты и молекул средней массы с поверхности кишечника. Так, при перфузии через тонкую кишку диализных растворов клиренс мочевины составляет 27,8 мл/мин. Посредством кишечного диализа из организма можно удалить до 71 г мочевины, 2,9 г креатинина, 2,5 г мочевой кислоты. Установлено, что максимальное выделение азотистых шлаков через стенку кишки достигается при скорости перфузии около 2 л диализата в час (33 мл/мин). Дальнейшее повышение скорости не увеличивает их выведение.

Однако интенсивное промывание тонкой кишки (наряду с положительным клиническим эффектом) может сопровождаться расстройством водно-электролитного и белкового балансов организма. Избежать нарушений гомеостаза позволяет тщательный подбор диализных растворов с учетом состояния обменных процессов организма.

Установлено, что промывание паретически измененной кишки большими объемами воды (5-7 л) в течение первых суток оказывает выраженный детоксикационный эффект, существенно не меняющий ионного и белкового состава крови. Дальнейшее такое же интенсивное промывание неизменно приводит к потере организмом белков и ионов калия. Поэтому большое распространение в качестве диализнои среды получили солевые растворы, электролитный состав которых аналогичен химусу.

Многочисленными биохимическими исследованиями показано, что электролитный состав энтеральной среды существенно отличается от солевого состава плазмы. Содержание основных анионов и катионов в ней составляет: для натрия — 96,6 ммоль/л, калия — 20,5 ммоль/л, кальция — 7,5 ммоль/л, магния — 6,6 ммоль/л, фосфора — 15,6 ммоль/л, хлора — 98,6 ммоль/л. Достаточно постоянны концентрации мономеров основных питательных веществ: небелкового азота — 2,5 г/л, глюкозы — 3,0 г/л. Близкий к таковому должен быть и ионный состав диализирующих жидкостей.

Добавлением глюкозы можно увеличить осмотичность раствора до 400- 450 мосм/л, что значительно улучшает реабсорбцию токсических веществ. Регулировать перемещение воды и электролитов через стенку кишки можно и с помощью изменения концентрации ионов гидрокарбоната. Градиент концентрации, при котором не происходит перемещения ионов из диализного раствора в кровь и в обратном направлении, для натрия составляет 85 мэкв/л, для калия — 6 мэкв/л, для кальция — 4 мэкв/л, для хлора — 40 мэкв/л. При меньших значениях градиента концентрации возможно поступление ионов из диализного раствора в кровь, а при более высоких значениях — ионы из крови перемещаются в просвет кишки.

Поэтому при ацидозе для поддержания нормального содержания в сыворотке крови ионов калия и натрия можно использовать следующий состав диализного раствора: НСОз — 40 мэкв/л, Na+ — 40 мэкв/л, К+ — 2 мэкв/л, Са2+ — 10 мэкв/л, С1 — 12 мэкв/л. Это соответствует 3,4 г/л натрия гидрокарбоната, 0,15 г/л калия хлорида, 1,11 г/л кальция хлорида [30].

При отсутствии электролитных нарушений и ацидоза кишечный диализ производится раствором, содержащим 1,68 г/л натрия гидрокарбоната, 0,82 г/л калия хлорида, 2,22 г/л натрия хлорида, 0,11 г/л кальция хлорида (НСОз — 20 мэкв/л, Na+ — 58 мэкв/л, К+ — 11 мэкв/л, Са2+ — 1 мэкв/л, СГ — 50 мэкв/л).

При явлениях печеночно-почечной недостаточности может оказаться эффективным диализный раствор, содержащий 2,36 г/л натрия хлорида, 0,29 г/л калия хлорида, 0,11 г/л кальция хлорида, 1,68 г/л натрия гидрокарбоната.

Интенсивное промывание тонкой кишки сбалансированными растворами позволяет не только снизить уровень мочевины и креатинина (соответственно на 20 и 25 % от исходной величины), но и корригировать метаболический ацидоз без существенного нарушения электролитного состава крови.

В качестве осмоактивных веществ, помимо глюкозы, используются многоатомные спирты (маннит, сорбит, ксилит). При добавлении в диализный раствор осмоактивных веществ необходимо учитывать возможность поступления их из просвета кишки в кровоток и связанные с этим диуретическое и дегидратационное действия. Хуже других многоатомных спиртов всасывается маннит. Тем не менее в процессе диализа из кишечника абсорбируется до 7-8 % маннита.

Под влиянием сорбита наступают учащение и усиление потенциалов действия гладкой мускулатуры кишечника. При этом рассматривается несколько механизмов действия препарата на нервно-мышечный аппарат стенки кишки. Существует возможность получения мышечной оболочкой кишки энергии, освобождающейся в процессе обмена сорбита и образования фруктозы. Не исключаются действия гормонального типа в виде стимуляции секреции вилликинина и его стимулирующего воздействия на гладкомышечные волокна. Особенно заметный эффект сорбит оказывает на уровне терминального отдела подвздошной кишки, что дает основание для наиболее частого применения его в качестве осмоактивного вещества в диализирующих растворах. Реже используется ксилит. Вместе с тем заслуживает внимания положительное действие его на печень. Одновременно с улучшением гликогенообразующей функции печени ксилит способствует повышению уровней АТФ и АДФ в гепатоцитах.

В диализный раствор следует добавлять 30 г/л маннита или 40 г/л сорбита, или 40 г/л ксилита. Это способствует повышению осмотичности перфузионной жидкости до 420-450 мосм/л.

Кроме осмоактивных веществ, в состав диализирующих растворов могут быть включены и другие медикаментозные препараты.

Имеются сообщения об успешном использовании при кишечном диализе антибиотиков. Так, положительный эффект был получен при многократном (2-4 раза в день) введении 20 мг/кг канамицина на протяжении первых 3-4 сут послеоперационного периода.

Хотя после 2-3-кратного введения антибиотика рост микробов в посевах содержимого тонкой кишки часто прекращается, все же широкого распространения интестинальная антибактериальная терапия в лечении перитонита и кишечной непроходимости не получила.

Устойчивость анаэробной микрофлоры и возникающие дисбактериозы кишечника требуют не только тщательного подбора антибиотиков, но и строгого подхода к определению показаний к их применению. Для предупреждения развития дисбактериоза А. Л. Прусов и соавт. [1983] вполне оправданно рекомендуют за 2 сут до предполагаемого извлечения зонда в просвет тонкой кишки вводить колибактерин, бификол, фестал, мексазу и другие препараты, регулирующие микрофлору кишечника.

В последние годы широко используются орошение просвета кишки кислородом и введение оксигенированного диализирующего раствора. Приготовленный под давлением кислорода в 2-3 атм диализный раствор не только обладает антибактериальными свойствами, но и повышает активность дыхательных ферментов слизистой оболочки кишки. Устранению гипоксического состояния слизистой оболочки способствует включение в диализный раствор антигипоксантов. Исследования механизмов повреждения клетки при гипоксии показали, что одна из наиболее вероятных возможностей поддержания биопотенциала клетки может быть реализована посредством стимуляции адаптационных механизмов к гипоксии, работающих на конечных этапах цикла Кребса.

Наиболее эффективным среди антигипоксических средств, механизм действия которых основан на инверсионных превращениях системы сукцинат-фумарат-малат и генерации АТФ, является натрия фумарат. На его основе создан многокомпонентный гиперосмолярный (400-410 мосм/л) солевой раствор мафусол, в состав которого входят натрия хлорид 6,0 г/л, калия хлорид 0,3 г/л, магния хлорид 0,1 г/л и натрия фумарат 14,0 г/л. Использование мафусола в качестве диализиру-ющего раствора или включение натрия фумарата в его состав способствует восстановлению энергетического баланса клетки и ингибирует процессы перекисного окисления липидов.

Сбалансированность и отсутствие побочных действий натрия фумарата позволяют использовать его при диализе в количестве 3-5 л.