Тест уорса

Методы исследования бинокулярных функций при косоглазии основаны на принципе разделения полей зрения (гаплоскопии). Это позволяет выявить участие (или неучастие) косящего глаза в бинокулярном зрении. Гаплоскопия может быть механической, цветовой, растровой, фазовой (во времени).

Тесты для оценки бинокулярного баланса

С помощью этих тестов, можно оценить мышечный либо бинокулярный рефракционный баланс, или оба этих показателя одновременно.

Тест Уорса (Worthtest).

Проводится на проекторе знаков.

Для отечественных офтальмологов более привычным является название «четырехточечный тест». Тест служит для оценки характера зрения при двух открытых глазах. С помощью этого теста можно выявить, имеется у пациента монокулярное, бинокулярное или одновременное зрение. С помощью этого теста, также, можно выявить наличие вертикальной фории.

Тест состоит из двух фигур зеленого цвета, которые воспринимаются пациентом через зеленое стекло, одной фигуры красного цвета, которая воспринимается пациентом через красное стекло и одной фигуры белого цвета, которая воспринимается обоими глазами.

Если у испытуемого имеется бинокулярное зрение, то он видит четыре фигуры, если одновременное то – пять. В случае монокулярного зрения испытуемый видит либо две красны, либо три зеленых фигуры.

Исследование бинокулярного зрения с помощью четырехточечного цветотеста является одним из наиболее распространенных методов. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров. В съемной крышке прибора имеется четыре расположенных в виде лежащей буквы «Т» отверстия со светофильтрами: два отверстия для зеленых фильтров, одно – для красного и одно – для белого. В приборе применяются светофильтры дополнительных цветов, при наложении друг на друга они не пропускают света.

Исследование проводят с расстояния от 1 до 5 метров. На глаза исследуемого надевают очки с красным перед правым и зеленым перед левым глазом светофильтрами.

Тест Баголини(растровое разделение полей зрения).

Тест Баголини поводят с помощью полосчатых стекол или растров Баголини, располагая их в пробной оправе взаимно перпендикулярно. Пациенту в данных очках предлагается смотреть на точечный источник света. При этом характер зрения оценивается как бинокулярный, если пациент видит один источник света и два пересекающихся на нем луча в виде фигуры креста. При одновременном характере зрения пациент также видит фигуру креста, но с двумя источниками света. При монокулярном зрении пациент видит только один луч, а при монокулярном альтернирующем – два чередующихся луча.

Синоптофор – является одним из основных гаплоскопических приборов. Разделение полей зрения правого и левого глаза осуществляется в этом приборе механически, с помощью двух отдельных для каждого глаза подвижных оптических трубок, в каждой из которых исследуемому предъявляют парные тест-объекты для совмещения, для слияния.

С помощью синоптофора можно определить величину угла косоглазия (субъективного и объективного), способность к бинокулярному (бифовеальному) слиянию изображений объектов, фузионные резервы, наличие или отсутствие функциональной скотомы. Прибор используется также для проведения лечебных ортоптических упражнений.

Методика работы на синоптофоре следующая. Пациент садится на стул перед столиком с прибором. Голову его фиксируют с помощью налобника и подбородника. Зрительные системы синоптофора устанавливают соответственно нулевому положению всех шкал, а окуляры труб соответственно межзрачковому расстоянию глаз пациента. В кассеты предварительно вставляют нужные парные диапозитивы – тест-объекты. Имеются три пары тест – объектов: для совмещения, слияния и стереоскопии.

Тест-объектысиноптофора могут перемещаться (по горизонтали, вертикали, торзионно, т.е. при наклоне в стороны).

Для определения угла косоглазия используют объекты для совмещения (например, цыпленок и яйцо).

Для определения объективного угла косоглазия попеременно включают то правый, то левый объект и предлагают больному поочередно фиксировать их каждым глазом и наблюдают за движениями глаз. При отсутствии угла косоглазия глаза больного во время попеременного включения объектов остаются неподвижными.

При наличии угла косоглазия происходит установочное движение одного из глаз либо кнаружи (при сходящемся косоглазии), либо кнутри (при расходящемся косоглазии). В этом случае, продолжая выключать объекты, медленно передвигают трубы синоптофорапо горизонтали кнутри или кнаружи до тех пор, пока не прекратятся установочные движения глаз. В этом положении труб по шкале можно определить величину объективного угла косоглазия по горизонтали. Если при этом один глаз будет совершать установочные движения кверху или книзу, то соответственным перемещением объектов до прекращения движений по вертикали определяют величину объективного угла косоглазия по вертикали. Неподвижное положение глаз в условиях попеременного выключения объектов свидетельствует о том, что на каждый из этих объектов направляется в момент исследования зрительная ось соответствующего глаза, т.е. объекты проецируются на центральные ямки сетчаток.

Величина субъективного угла косоглазия определяется по тем же делениям шкалы синоптофора, при этом пациенту предлагается установить трубы синоптофора так, чтобы рисунки совместились (цыпленок должен оказаться в яйце).

При равенстве субъективного и объективного углов косоглазия говорят о наличии бинокулярного слияния (т.е. бифовеальной фузии). Если угол слияния (субъективный угол) не равен углу косоглазия (объективного), говорят о нефовеальной фузии. Когда исчезает деталь или весь рисунок перед косящим глазом, говорят о функциональной скотоме, определяют ее размеры (регионарная, тотальная скотома)

При наличии бифовеального слияния измеряют фузионные резервы путем сведения или разведения тест-объектов (оптических головок синоптофора) до пункта их двоения в горизонтальной плоскости при определении положительных и отрицательных резервов (резервы конвергенции и дивергенции), в вертикальной плоскости (супра- и инфрафузионныерезеовы), во фронтальной плоскости (ин- и эксциклорезервы). Таким образом, фузионные резервы характеризуют способность обоих глаз к бинокулярному слиянию в условиях сведения и разведения зрительных осей.

Наибольшей величиной обладают положительные фузионные резервы. На синоптофоре на тесте № 2 («кошки») они составляют 16±8о, отрицательные — 5±2о, вертикальные – 2-4 призменных диоптрии (1-2о градуса); инциклорезервы составляют у здоровых лиц 14±2о, эксциклорезервы — 12±2о.

Фузионные резервы зависят от условий исследования (при использовании разных методов – синоптофор или призма), от размеров тестов, вертикальной и горизонтальной их ориентации и других факторов, что используется при определении тактики лечения. Величина фузионных резервов больше при предъявлении крупных тестов; величина горизонтальных резервов больше при использовании тестов удлиненных по горизонтали, вертикальных – по вертикали.

Четырехточечный цветовой тест типа Уорса (Worth). При очевидной простоте устройства тест обладает хорошими диагностическими возможностями. Если перед одним глазом (например, правым) поместить красный фильтр, а перед другим (левым) — зеленый и предложить пациенту смотреть на экран устройства с четырьмя светящимися окнами, одно из которых красное, два зеленых и одно белое, то в зависимости от восприятий обследуемого возможны следующие диагнозы:

• при правильном указании цветности всех окрашенных окон в отсутствие явного косоглазия — бинокулярное зрение с нормальной фузией (белое окно кажется окрашенным в цвет стекла, расположенного перед ведущим глазом);
• при правильном указании цветности всех окрашенных окон, но при наличии явного косоглазия — асимметричное бинокулярное зрение с аномальной корреспонденцией сетчаток (белое окно приобретает цвет стекла, расположенного перед некосящим глазом);
• если видны только два окна и оба кажутся красными,— монокулярное зрение с супрессией изображения левого глаза;
• если видны только три окна ивсе кажутся зелеными,— монокулярное зрение с супрессией изображения правого глаза;
• если видны то три зеленых, то два красных окна,— монокулярное зрение с альтернирующей супрессией;
• при одновременном видении не четырех, а пяти окон (три зеленых и два красных) — одновременное зрение с диплопией.

Имеется вариант устройства, в котором тест Уорса (Worth) реализуется путем поляризации света. Четыре светящихся объекта рассматривают через лорнет со стеклами, поляризованными в двух взаимно перпендикулярных направлениях. Одним глазом при этом видны верхний поляризованный и нижний неполяризованный объекты, а вторым — оба средние, горизонтально спаренные поляризованные в противоположном первому направлении.

При «наличии бинокулярного зрения обследуемый видит все четыре светящихся объекта, при монокулярном зрении число их уменьшается до двух или трех (по ведущему глазу), а при одновременном зрении увеличивается до пяти, так как неполяризованный объект удваивается.

Тестирование последовательных образов по Чермаку — Бильшовскому (Tschermak — Bielschowsky). Перед одним глазом включают вертикальную, а перед другим — горизонтальную вспышку. Если последовательный образ выступает в виде креста — корреспонденция сетчаток нормальная, при расхождении перекреста — аномальная.

Тест Баголини (Bagolini). Данный тест реализуется еще проще, чем предыдущий. Две линзы Баголини, которые представляют собой стекло, покрытое тончайшими параллельными полосками, размещают в пробной оправе таким образом, чтобы полоски на стекле находились под углом 45 и 135°. Лучи от точечного источника света, проходящие через указанные линзы, преобразуются в две перекрещивающиеся линии.

Тестирование характера зрения на приборе Маревского — Сомова. В этом приборе предусмотрено полное разделение полей зрения правого и левого глаза. В торцовой части тубуса имеется табло с цифровыми индикаторами, дискретно включаемыми и выключаемыми, возможны изменения комбинации предъявляемых цифр (от 0 до 9). Индикаторы могут включаться как раздельно, так и синхронно. Методика выгодно отличается от других возможностью контроля правильности ответов обследуемого.

Исследования на синоптофоре. Прибор позволяет измерить угол косоглазия, определить характер зрения двумя глазами, установить наличие одновременного зрения, выявить аномальную корреспонденцию сетчаток, супрессию и амблиопию, оценить состояние фузионной способности.

Если предъявлять разным глазам две сходные картинки, в каждой из которых нет какой-либо детали, при наличии фузии удается слить их воедино. Оценивая фузию, важно, в частности, определить, в каком диапазоне вергенции удается сохранять ее действие. В норме фузионная вергенция, измеренная на синоптофоре или просто с помощью призм, достигает при конвергенции 15 призматических диоптрий для дали и 25 призматических диоптрий для близи. При дивергенции показатели ниже. Тренировки фузионной конвергенции могут быть полезными при экзофории, а фузионной дивергенции — при эзофории. При ослаблении этого механизма, в частности при утомлении, существует угроза перехода скрытого косоглазия (фории) в явное (тропия).

Для количественной оценки прочности фузии Э.С.Аветисов и Т.П.Кащенко (1971) рекомендовали использовать анаглифный фузиометр. Прибор основан на создании искусственной дозированной анизоэйконии! Методика применения с той же целью поляризационного фузиоэйдометра усовершенствована И.И.Дитрихом (1989).

Т.П.Кащенко (1978) критически оценивала результаты гаплоскопических исследований на синоптофоре, полагая, что считать нормальной корреспонденцию сетчаток, если этот результат получен у больного с косоглазием при бифовеальном слиянии и вместе с тем в отсутствие бинокулярного зрения, неправомерно. «Приборным артефактом», по ее мнению, является выделение понятия «негармонического» типа аномальной корреспонденции сетчаток, так как сравниваемые при этом показатели объективных и субъективных углов косоглазия фактически получены в разных условиях.

Исследование бинокулярного зрения производится с помощью специальных приборов (четырехточечный цветотест, синоптофор) и безаппаратными методами.

В основе работы приборных средств тестирования находится принцип разделения полей зрения каждого из глаз, осуществляемого с помощью цветовых светофильтров или поляроидных устройств. Четырехточечный цветотест (тест Уорса в модификации Фридмана — Белостоцкого), несмотря на его простоту, обладает хорошими диагностическими возможностями. Тест используется для оценки характера зрения (бинокулярное, монокулярное или одновременное) при двух открытых глазах.

В процессе тестирования перед одним глазом пациента помещают красный светофильтр, а перед другим — зеленый и предлагают смотреть на экран прибора с четырьмя светящимися кружками, один из которых красный, два зеленых и один белый. При наличии бинокулярного зрения пациент увидит 4 кружка, причем белый кружок приобретает цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом (лучше видящим глазом). При одновременном зрении будут видны 5 кружков, при монокулярном — либо 2, либо 3 кружка.

Существуют безаппаратные методы определения бинокулярного зрения.

Проба с установочным движением. Пациент фиксирует глазами близко расположенный предмет, например карандаш. Затем один глаз заслоняют ладонью. В большинство случаев этот глаз отклоняется кнаружи. Если открыть выключенный глаз, то для осуществления бинокулярного зрения он делает установочное движение в обратную сторону.

Способ Соколова («дыра» в ладони). Из листа бумаги свертывают трубку диаметром около 3 см и помещают ее перед одним глазом. Перед вторым глазом, рядом с дистальным концом трубки, ставят ладонь. При бинокулярном зрении изображения сливаются и пациент видит «отверстие» в ладони.

Проба чтение «карандашом». В нескольких сантиметрах перед носом читающего помещают карандаш в вертикальном положении. Читать, не поворачивая головы, можно только при бинокулярном зрении, так как буквы, закрытые для одного глаза, видны другим и наоборот.

Проба с призмой для детей младшего возраста. При наличии способности к бинокулярному зрению приставление к одному из глаз призмы вызывает установочное движение этого глаза, переводящее изображение на центральную ямку сетчатки и устраняющее двоение. Пробы с призмой проводят следующим образом. Ребенку показывают какой-либо предмет, привлекающий внимание. Перед одним глазом помещают и быстро убирают призму в 10-12 призменных диоптрий. Затем устанавливают и убирают призму перед другим глазом. При наличии бинокулярной фиксации оба глаза после устранения призмы совершают установочное движение. При отсутствии бинокулярного зрения установочное движение либо не возникает, либо совершается только одним ведущим глазом.

Патология глазодвигательного аппарата может проявляться в виде косоглазия, нарушения движения, нистагма.

«Исследование бинокулярного зрения»

• Цветовая гаплоскопия (четырёхточечный, или Уорс-тест)
• Растровая гаплоскопия (тест Баголини)
• Метод последовательных зрительных образов Чермака
• Оценка бинокулярных функций на синоптофоре
• Оценка глубинного зрения
• Оценка стереоскопического зрения
• Определение фории
• Тест Меддокса
• Проба Грефе

Цветовая гаплоскопия (четырёхточечный, или Уорс-тест)

Используют прибор конструкции завода «Точмедприбор» или аналогичный тест-проектор испытательных знаков. Действие прибора основано на принципе разделения полей зрения обоих глаз с помощью цветных фильтров.

При рассматривании цветных отверстий прибора через красно-зелёные очки исследуемый с нормальным бинокулярным зрением видит четыре кружка: красный — справа, два зелёных — по вертикали слева и средний кружок, как бы состоящий из красного (правый глаз) и зелёного (левый глаз) цветов.

• При наличии явно выраженного ведущего глаза средний кружок окрашивается в цвет светофильтра, поставленного перед этим глазом.
• При монокулярном зрении правого глаза обследуемый видит через красное стекло только красные кружки (их два), при монокулярном зрении левого глаза — только зелёные (их три).
• При одновременном зрении испытуемый видит пять кружков: два красных и три зелёных.

Растровая гаплоскопия (тест Баголини)

Растровые линзы с тончайшими параллельными полосками располагают в оправе перед правым и левым глазом под углом 45° и 135°, что обеспечивает взаимно перпендикулярное направление полос растров, или используют готовые растровые очки. При фиксации точечного источника света, помещённого на расстоянии 0,5-1 см перед очками, его изображение преобразуется в две светящиеся взаимно перпендикулярные полосы. При монокулярном характере зрения пациент видит одну из полос, при одновременном — две несовмещённые полосы, при бинокулярном — фигуру креста.

По тесту Баголини бинокулярное зрение регистрируют чаще, чем по цветотесту, ввиду более слабого (не цветового) разобщения правой и левой зрительной системы.

Метод последовательных зрительных образов Чермака

Вызывают последовательные образы, засвечивая поочерёдно правый и левый глаз при фиксации центральной точки: яркой вертикальной полосой (правый глаз), а затем горизонтальной полосой (левый глаз) в течение 15-20 с (каждым глазом). Далее наблюдают последовательные образы на светлом фоне (экране, листе белой бумаги на стене) при световых вспышках (через 2-3 с) или при моргании глазами.

По расположению полос фовеальных зрительных образов в виде «креста», несовмещению вертикальной и горизонтальной полосы или по выпадению одной из них судят соответственно об их совмещении (у лиц с бинокулярным зрением), несовмещении с одноимённой или перекрёстной локализацией, супрессии (подавление одного образа), наличии монокулярного зрения.

Оценка бинокулярных функций на синоптофоре

Прибор осуществляет механическую гаплоскопию посредством двух раздельных подвижных (для установки под любым углом косоглазия) оптических систем — правой и левой. Набор состоит из трёх типов парных тест-объектов: для совмещения (например, «цыплёнок» и «яйцо»), для слияния («кошка с хвостом», «кошка с ушами») и стереотеста.

Синоптофор позволяет определить:

• способность к бифовеальной фузии (когда оба изображения совмещены под углом косоглазия);
• наличие зоны регионарной или тотальной супрессии (функциональной скотомы), её локализацию и размеры (по измерительной шкале прибора в градусах);
• величину фузионных резервов по тестам для слияния — положительных (при конвергенции), отрицательных (при дивергенции парных тестов), вертикальных, торсионных;
• наличие стереоэффекта.

Данные синоптофора позволяют определить прогноз и тактику комплексного лечения, а также выбрать тип ортоптического или диплоптического лечения.

Оценка глубинного зрения

Используют прибор типа Говарда-Долмана. Исследование выполняют в естественных условиях, не разделяя поля зрения.

Три вертикальных стержня поибора (правый, левый и подвижный средний) располагают во фронтальной плоскости на одной горизонтальной прямой. Обследуемый должен уловить смещения среднего стержня при его приближении или удалении по отношению к двум неподвижным. Результаты фиксируют в линейных (или угловых) величинах, составляющих для лиц зрелого возраста 3-6 мм для близи (с 50,0 см) и 2-4 см для дали (с 5,0 м) соответственно.

Глубинное зрение хорошо тренируется в реальной обстановке: игры с мячом (волейбол, теннис, баскетбол и др.).

Оценка стереоскопического зрения

• С помощью Ланг-теста. Исследование проводят на поляроидном буклете в поляроидных очках аналогично описанному выше способу. Метод позволяет оценивать порог стереоскопического зрения в интервале от 1200 до 550 угловых секунд.
• На линзовом стереоскопе с парными картинками Пульфриха. Парные картинки построены по принципу поперечной диспарации. Детали рисунков (крупные, мелкие) позволяют регистрировать по правильным ответам испытуемого порог стереоскопического зрения до 4 угловых секунд.
• Скрининговые методы. Исследования проводят с помощью проекторов испытательных знаков, снабжённых измерительной линейкой к специальным тестам (фирмы Carl Zeiss). Тест состоит из двух вертикальных штрихов и округлого светящегося пятна под ними. Обследуемый со стереоскопическим зрением при рассматривании через поляроидные очки различает три фигуры, расположенные на разной глубине (каждый из штрихов виден монокулярно, пятно — бинокулярно).

Определение фории

Тест Меддокса

Классическая методика включает использование красной «палочки» Меддокса из набора линз, а также «креста» Меддокса с вертикальной и горизонтальной измерительной шкалой и точечным источником света в центре креста. Методика может быть упрощена, если использовать точечный источник света, «палочку» Меддокса перед одним глазом и призменный офтальмокомпенса-тор ОКП-1 или ОКП-2 перед другим глазом.

Офтальмокомпенсатор представляет собой бипризму переменной силы от 0 до 25 призменных диоптрий. При горизонтальном положении палочки обследуемый видит вертикальную красную полосу, смещённую при наличии гетерофории от источника света кнаружи или кнутри по отношению к глазу, перед которым стоит палочка. Сила бипризмы, компенсирующая смещение полосы, определяет величину эзофории (при смещении полосы кнаружи) или экзофории (при смещении кнутри).

Аналогичный принцип исследоваия может быть реализован с помощью тестов проектора испытательных знаков.

Проба Грефе

На листе бумаги рисуют горизонтальную линию с вертикальной стрелкой в середине. Перед одним глазом обследуемого помещают призму силой 6-8 призменных диоптрий основанием вверх или вниз. Возникает второе изображение рисунка, сдвинутое по высоте.

При наличии гетерофории стрелка смещается вправо или влево. Одноимённое смещение стрелки (кнаружи) по отношению к глазу, перед которым стоит призма, свидетельствует об эзофории, а перекрёстное (смещение кнутри) — об экзофории. Призма или бипризма, компенсирующая степень смещения стрелок, определяет величину фории. На горизонтальную линию можно нанести тангенциальную разметку точками соответственно градусам или призменным диоптриям (вместо бипризмы). Степень смещения вертикальных стрелок по этой шкале укажет величину фории.